肝癌的流行病学与病因

原发性肝癌简称肝癌，主要由起源于肝细胞的肝细胞癌、起源于肝内胆管细胞的肝内胆管癌和肝细胞胆管细胞混合癌组成 ，肝细胞癌占８５％ ～ ９０％ 。近年来，我国的肝癌诊疗技术取得了较大进步，但年龄标化后的患者总体５年净生存率仅由２０００ 年—２００４ 年的１１．７％提高到 ２０１０年—２０１４年的１４．１％ ，未见显著提高。但是，接受根治性治疗的巴塞罗那肝癌临床分期（ＢＣＬＣ）０或Ａ期肝癌患者，其５年总生存率可高达６９．０％ ～ ８６．２％ ，手术切除患者的５年总生存率为５６．９％ 。因此，科学地确定肝癌高危人群、制订分层的监测方案，是早发现、早诊断和提高肝癌总体生存率最关键的环节。在有关肝癌诊治指南中，对肝癌高危人群的定义和筛查监测方案仍存在差异。２０１９年，国家卫生健康委员会更新了我国《原发性肝癌诊疗规范》 ，将慢性病毒性肝炎、酒精性及非酒精性肝炎和各种原因的肝硬化定义为肝癌高危人群，推荐腹部超声检查联合血清 ＡＦＰ间隔６个月检查１次，作为肝癌高危人群的监测方案。 ２０１４年日本肝病学会将肝癌高危人群进行了分层，对于极高危人群采用ＡＦＰ、异常凝血酶原（ＤＣＰ）、甲胎蛋白异质体 （ＡＦＰ－Ｌ３）联合ＵＳ或增强ＣＴ或ＭＲＩ，必要时同时采用两种影像学方法，间隔３～４个月检查１次的监测方案。ＢＣＬＣ Ａ期肝癌占６０％ ～ ６５％ ，显著高于全球早期肝癌诊断率的１０％ ～ ３０％，这说明分层监测的指导意见更有利于肝癌的早期诊断。 随着肝病基础与临床流行病学研究的进展，人们对肝癌高危人群的认识有了越来越多的新证据。安全、有效的抗病毒药物被广泛应用，病毒性肝炎得到了有效抑制，这些也导致肝癌风险人群的变迁。８５％ ～ ９５％的肝癌发生在肝硬化基础上，肝穿刺活检病理学确诊存在较高风险。对伴肝硬化背景患者的肝癌确诊应采用放射学诊断标准，而不依赖病理学诊断。肝癌发病率与死亡率基于ＧＬＯＢＯＣＡＮ ２０１８年数据，根据 ＩＣＤ－１０，全球肝癌新发约７９２ ０３１ 例，人口年龄标化率（ａｇｅ－ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｄ ｒａｔｅｓ，ＡＳＲ）为８．９／１０万，位居恶性肿瘤发病谱第６ 位，其中男性ＡＳＲ为１３．４／１０万，位居恶性肿瘤发病谱第５位； 女性ＡＳＲ为４．７／１０万，位居恶性肿瘤发病谱第９位 。全球肝癌发病率最高的国家是蒙古，ＡＳＲ为９０．０／１０万，死亡约７２７６６１万例，ＡＳＲ死亡率为８．１／１０ 万，位居恶性肿瘤死亡谱第４位，其中男性位居恶性肿瘤死亡谱的第２位，女性位居恶性肿 瘤死亡谱的第６位，全球肝癌死亡率最高的国家仍然是蒙古。欧美地区肝癌发病率和死亡率较低，但近１０年来呈逐步上升趋势；亚洲人群的肝癌发病率较高，但发病率和死亡率均呈现逐年下降趋势。 ＧＬＯＢＯＣＡＮ ２０１８年报道，中国人群肝癌的ＡＳＲ发病率为 １７．７ ／１０万，ＡＳＲ死亡率为１６．４ １０ 万，均居全球第９位；２０１４ 年中国肝癌新发约３６４８００ 例，居全部肿瘤发病第４位，死亡３１８８００例，居全部肿瘤死亡第２位；每年肝癌总发病和死亡例 数约占全球的一半，并具有显著的城乡和地区差别；农村地区人口调整发病率为２０．０７／１０万，死亡率１７．５２／１０万，高于城市的发病率（１６．１３／１０万）和死亡率（１３．６４／１０万）。目前，我国西部地区的发病率（２０．８５／１０ 万）、死亡率（１６．９８／１０ 万）均高于中部（分别为１８．２３／１０万和１５．９７／１０万）和东部地区（分别为１５．３１／１０万和１３．５２ ／１０万）。随着我国生活环境的改善、肝炎疫苗预防免疫接种和慢性病毒性肝炎感染的有效抗病毒治疗等，中国肝癌ＡＳＲ 在２０００ 年—２０１４ 年每年下降 ２．３％ ，其中＜ ４０岁年龄组每年下降３．９％ 。同时，肝癌发病年龄逐年增大，城市和农村地区男性平均发病年龄由２０００ 年 的５９．６７和５６．５３岁延迟到２０１４年的６２．６６和６１．２０岁，女性 由６５．５０和６０．６０岁延迟到６９．８７和６６．０７岁。全球范围内，在恶性肿瘤死亡和致伤残调整 生命年中，肝癌位居第 ２位 。２０１７年在中国所有慢性疾病中，肝癌成为第５位导致早死损失生命年，第７位导致ＤＡＬＹｓ的疾病。人口老龄化是肝癌所致疾病负担增加的主要原因。

９０％以上肝癌病因学较为明确，包括肝硬化、病毒性肝炎感染、酒精、非酒精性脂肪肝病和 糖尿病等，以及致癌物的长期暴露，如黄曲霉毒素和马兜铃酸等，肝癌家族史可显著增加病毒感染人群的肝癌发病风险。