缺血性脑卒中合并脂代谢异常的发病机制及临床关联研究

作者：李海军 北京密云鼓楼街道太扬家园社区卫生服务站

摘要：缺血性脑卒中（Ischemic Stroke, IS）是全球范围内致残率、死亡率最高的神经系统疾病之一，而脂代谢异常作为其独立危险因素，二者存在密切的病理生理关联。本文结合最新临床研究及指南进展，系统阐述缺血性脑卒中与脂代谢异常的相互作用机制，包括脂质沉积介导的动脉粥样硬化形成、炎症反应激活、血栓形成促进等核心环节，分析不同脂质指标（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）与缺血性脑卒中发病风险、病情严重程度及预后的相关性，同时探讨临床实践中二者共病的流行病学特征，为临床早期干预、风险评估及个体化治疗提供理论依据和实践指导。

关键词：缺血性脑卒中；脂代谢异常；发病机制；动脉粥样硬化；脂质指标

一、引言

缺血性脑卒中又称脑梗死，是由于脑局部供血障碍导致脑组织缺血、缺氧，引起脑组织坏死、软化的综合征，临床上主要表现为突发局灶性或弥散性的神经功能缺损，具有高发病率、高复发率、高致残率及高死亡率的特点，其预后与神经功能缺损的严重程度、年龄及病因等因素有关。据《脑血管病防治指南（2024年版）》数据显示，我国每年新发卒中约394万例，其中缺血性脑卒中占比约72%，现患病的卒中患者达2800多万人，2021年我国因卒中死亡占总死亡的23%，给社会和家庭带来沉重的医疗负担与经济压力。

脂代谢异常是指血液中脂质水平异常升高或降低，主要包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）血症及低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症。近年来，国内外多项流行病学研究证实，脂代谢异常与缺血性脑卒中的发病、进展及复发密切相关，是缺血性脑卒中的首要可干预危险因素之一。据统计，约60%~70%的缺血性脑卒中患者合并不同程度的脂代谢异常，且脂代谢异常程度越高，缺血性脑卒中的发病风险越高、病情越严重、预后越差。

目前，关于缺血性脑卒中合并脂代谢异常的发病机制尚未完全阐明，临床对二者共病的干预策略仍存在争议，尤其是不同脂质指标的干预目标、个体化治疗方案的制定等方面仍需进一步完善。因此，深入探讨二者的发病机制及临床关联，对于优化缺血性脑卒中合并脂代谢异常的诊疗流程、降低复发率、改善患者预后具有重要的临床意义和研究价值。

二、缺血性脑卒中合并脂代谢异常的发病机制

缺血性脑卒中合并脂代谢异常的发病机制复杂，核心环节是脂质代谢紊乱介导的脑动脉粥样硬化形成，同时涉及炎症反应、氧化应激、血栓形成等多个病理生理过程，二者相互作用、相互促进，形成恶性循环。

（一）脂质沉积介导脑动脉粥样硬化形成

动脉粥样硬化是缺血性脑卒中的主要病理基础，而脂代谢异常是动脉粥样硬化发生、发展的核心驱动力。正常情况下，血液中的脂质通过脂蛋白转运至全身组织，参与能量代谢和细胞膜合成。当脂代谢异常时，大量脂质（尤其是LDL-C）沉积于脑动脉血管内皮细胞下，形成脂质条纹，逐渐发展为纤维斑块和粥样斑块。

LDL-C被氧化修饰后形成氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL），ox-LDL具有细胞毒性，可损伤血管内皮细胞，导致内皮功能紊乱，促进血管平滑肌细胞增殖、迁移，分泌大量胶原蛋白和弹性纤维，使斑块逐渐增大、变硬，导致脑动脉管腔狭窄。当斑块破裂或脱落时，可形成血栓，阻塞脑动脉，导致脑组织缺血、缺氧，引发缺血性脑卒中。此外，HDL-C具有逆转运脂质、抗氧化、保护血管内皮的作用，HDL-C水平降低时，脂质逆转运功能减弱，进一步加重脂质沉积和动脉粥样硬化进展。

（二）炎症反应激活加重脑缺血损伤

脂代谢异常可通过激活炎症反应，加重缺血性脑卒中患者的脑损伤，形成“代谢异常-炎症反应-脑损伤”的恶性循环。ox-LDL可作为炎症刺激物，激活血管内皮细胞、巨噬细胞等，释放大量炎症因子，如C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等。

CRP是肝脏合成的急性时相反应蛋白，在脂代谢异常状态下，ox-LDL可激活肝细胞，促使CRP合成增加；脑缺血发生后，缺血灶周围胶质细胞与血管内皮细胞进一步释放炎症介质，刺激CRP水平持续升高，而CRP可促进血管内皮损伤、血小板聚集，加重血栓形成和脑缺血损伤。TNF-α主要由激活的单核巨噬细胞分泌，ox-LDL可通过toll样受体4（TLR4）通路激活单核细胞，使TNF-α水平显著升高，TNF-α进一步诱导血管内皮细胞表达黏附分子，促进白细胞浸润脑组织，同时刺激IL-6合成，IL-6作为重要的炎症级联放大因子，可加重神经元凋亡，导致运动、语言等神经功能严重受损。MCP-1可趋化单核细胞向血管壁迁移并分化为巨噬细胞，参与动脉粥样硬化斑块形成与脑缺血后的炎症损伤，加速动脉粥样硬化进展，加重缺血灶周围脑组织水肿。

（三）氧化应激与血栓形成的协同作用

脂代谢异常可导致体内氧化应激反应增强，而氧化应激又可进一步加重脂代谢紊乱，同时促进血栓形成，诱发缺血性脑卒中。ox-LDL的形成过程本身就是一种氧化应激反应，ox-LDL可刺激血管内皮细胞产生大量活性氧（ROS），ROS可损伤血管内皮细胞的DNA和蛋白质，导致内皮功能进一步紊乱，同时促进血小板活化、聚集，抑制纤溶系统功能，增加血栓形成风险。

此外，脂代谢异常时，血液中甘油三酯水平升高，可导致血液黏稠度增加，血流速度减慢，血小板聚集率升高，进一步促进血栓形成。当脑动脉内形成血栓时，血管管腔被阻塞，脑组织供血不足，引发缺血、缺氧，最终导致缺血性脑卒中的发生。同时，脑缺血后，脑组织缺血、缺氧可进一步激活氧化应激反应和炎症反应，加重脂代谢紊乱，形成恶性循环，加重脑损伤。

（四）其他相关机制

近年来研究发现，脂代谢异常还可通过影响脑血流动力学、神经细胞代谢等途径，参与缺血性脑卒中的发病过程。例如，脂质沉积可导致脑动脉血管弹性下降，脑血流调节能力减弱，当血压波动时，易导致脑灌注不足，引发缺血性脑卒中；此外，脂代谢异常可影响神经细胞膜的稳定性，导致神经细胞代谢紊乱，加重脑缺血后的神经功能损伤。最新研究还发现，FDFT1等脂质代谢相关基因的异常表达，可能参与脂代谢紊乱介导的缺血性脑损伤，为疾病治疗提供了新的靶点。

三、缺血性脑卒中与脂代谢异常的临床关联

（一）脂代谢异常与缺血性脑卒中的发病风险

多项流行病学研究证实，脂代谢异常是缺血性脑卒中的独立危险因素，不同脂质指标与缺血性脑卒中发病风险的关联程度不同。其中，LDL-C水平升高是缺血性脑卒中发病的最强预测因子之一，据研究显示，LDL-C水平每升高1mmol/L，缺血性脑卒中的发病风险增加20%~30%。高甘油三酯血症也是缺血性脑卒中的重要危险因素，尤其是当甘油三酯水平＞2.26mmol/L时，缺血性脑卒中的发病风险显著升高，且甘油三酯水平与缺血性脑卒中的发病风险呈正相关。

HDL-C水平降低与缺血性脑卒中的发病风险呈负相关，HDL-C水平每降低0.1mmol/L，缺血性脑卒中的发病风险增加10%~15%，因为HDL-C可通过逆转运脂质、抗氧化、保护血管内皮等作用，抑制动脉粥样硬化的发生、发展。此外，总胆固醇水平升高也与缺血性脑卒中的发病风险相关，但相关性弱于LDL-C和甘油三酯。

《脑血管病防治指南（2024年版）》明确指出，脂代谢异常是脑血管病可干预的主要危险因素之一，做好脂代谢异常的早期筛查和干预，可有效降低缺血性脑卒中的发病风险。同时，前瞻性研究显示，空腹脂质谱异常与缺血性脑卒中的严重程度、梗死体积及远期预后密切相关，进一步证实了脂代谢异常在缺血性脑卒中发病中的重要作用。

（二）脂代谢异常与缺血性脑卒中的病情严重程度

缺血性脑卒中合并脂代谢异常患者的病情严重程度，与脂代谢异常的类型和程度密切相关。临床研究发现，合并高LDL-C血症、高甘油三酯血症的缺血性脑卒中患者，其神经功能缺损评分（NIHSS评分）显著高于血脂正常的患者，且梗死面积更大、并发症发生率更高。例如，LDL-C水平＞4.1mmol/L的患者，大面积脑梗死的发生率显著升高，且神经功能缺损更为严重，恢复难度更大。

此外，脂代谢异常的持续时间也与缺血性脑卒中的病情严重程度相关，长期脂代谢异常患者，脑动脉粥样硬化程度更严重，脑梗死的范围更大，神经功能损伤更明显。通过头颅MRI测量梗死体积发现，炎症因子水平与梗死体积呈正相关，而炎症因子水平又与脂代谢异常程度密切相关，CRP水平每升高5mg/L，梗死体积平均增加12.3mL；MCP-1＞90pg/mL的患者，大面积梗死（体积＞100mL）发生率达45%，是MCP-1正常者的3.8倍。这可能与长期脂质沉积导致脑动脉管腔严重狭窄、血栓形成风险增加，以及炎症反应、氧化应激持续激活，加重脑损伤有关。

（三）脂代谢异常与缺血性脑卒中的预后

脂代谢异常不仅影响缺血性脑卒中的发病和病情严重程度，还对患者的预后产生重要影响。临床随访研究发现，缺血性脑卒中合并脂代谢异常的患者，其复发率、致残率和死亡率均显著高于血脂正常的患者。例如，合并高LDL-C血症的患者，缺血性脑卒中的1年复发率可达20%~30%，而血脂正常患者的1年复发率仅为5%~10%。

此外，脂代谢异常还可影响患者的神经功能恢复，合并脂代谢异常的患者，其肢体功能、语言功能的恢复速度较慢，远期生活质量较差。以发病90天改良Rankin量表（mRS）评估预后，mRS评分＞2分（存在明显残疾）的患者，发病时CRP、TNF-α、IL-6水平显著高于mRS≤2分者，而这些炎症因子水平与脂代谢异常程度密切相关。多因素回归分析显示，IL-6＞50pg/mL是预后不良的独立危险因素（OR=3.26，95%CI：1.85-5.74），因持续升高的炎症因子会延缓脑组织修复，增加感染、深静脉血栓等并发症风险，影响患者功能恢复。其机制可能与脂代谢异常持续加重动脉粥样硬化、促进血栓形成，以及炎症反应、氧化应激持续损伤神经细胞有关。

四、缺血性脑卒中合并脂代谢异常的流行病学特征

近年来，随着人们生活方式的改变（如高脂饮食、缺乏运动、肥胖等），缺血性脑卒中合并脂代谢异常的发病率呈逐年上升趋势，且呈现出明显的人群分布特征。

从年龄分布来看，缺血性脑卒中合并脂代谢异常的患者以中老年人为主，45~75岁人群的发病率最高，随着年龄的增长，发病率逐渐升高。这与中老年人血管弹性下降、脂质代谢能力减弱，以及长期不良生活方式的累积效应有关。从性别分布来看，男性患者的发病率略高于女性，尤其是在50岁以下人群中，男性的发病率显著高于女性，这可能与男性吸烟、饮酒比例较高，以及激素水平差异有关；而50岁以上女性，由于绝经后雌激素水平下降，脂质代谢紊乱的风险增加，发病率逐渐接近男性。

从地域分布来看，我国东北地区的卒中标化发病率和死亡率居前，华中地区的卒中标化患病率最高，这与不同地区的饮食结构、生活习惯密切相关，如北方地区人群高脂饮食、高盐饮食比例较高，脂代谢异常的发病率较高，进而导致缺血性脑卒中的发病率升高。此外，农村地区卒中发病率、患病率和死亡率均高于城市地区，可能与农村地区医疗资源相对匮乏、居民健康意识薄弱、脂代谢异常筛查率较低有关。

从危险因素来看，缺血性脑卒中合并脂代谢异常的患者，多合并高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒等危险因素，其中高血压和糖尿病与脂代谢异常协同作用，可显著增加缺血性脑卒中的发病风险。据统计，同时合并高血压、糖尿病和脂代谢异常的患者，缺血性脑卒中的发病风险是无危险因素人群的10倍以上。

五、结论与展望

缺血性脑卒中合并脂代谢异常的发病机制复杂，核心是脂质沉积介导的脑动脉粥样硬化形成，同时涉及炎症反应、氧化应激、血栓形成等多个病理生理过程，二者相互作用、相互促进，形成恶性循环。脂代谢异常与缺血性脑卒中的发病风险、病情严重程度及预后密切相关，是缺血性脑卒中的首要可干预危险因素之一。

目前，临床对缺血性脑卒中合并脂代谢异常的干预已取得一定进展，但仍存在一些问题，如部分患者对脂代谢异常的重视程度不足、血脂控制达标率较低、个体化治疗方案不完善等。未来，需要进一步深入研究二者的发病机制，探索新的干预靶点和治疗方法；同时，加强健康宣教，提高居民对脂代谢异常的认知，推广脂代谢异常的早期筛查和规范干预，优化个体化治疗方案，降低缺血性脑卒中的发病风险和复发率，改善患者的预后。

此外，随着精准医学的发展，通过基因检测、生物标志物检测等手段，实现对缺血性脑卒中合并脂代谢异常患者的精准风险评估和个体化治疗，将成为未来的研究方向。同时，结合最新的代谢重编程研究成果，探索“降脂+抗炎”“降脂+抗氧化”等联合治疗方案，有望为疾病治疗提供新的思路和方法，进一步提升诊疗效果，减轻疾病负担。