心内膜炎的的预防

作者：张雷北京市昌平区医院

心内膜炎这一疾病状态极为严重，其较高的病死率凸显了其临床挑战与潜在危险性。 在针对特定心脏病患者的诊疗活动中，若计划执行可能诱发菌血症的诊断措施或治疗方法，应考虑实施抗生素预防策略。 实验研究表明，心内膜损伤这一病理过程会导致血小板与纤维蛋白的异常沉积，进而引发一种非感染性的血栓性心内膜病损。 一旦菌血症发生，细菌便能够黏附于受损部位，并与血小板-纤维蛋白复合物相互作用，进而形成具有感染性的血栓结构。 针对心脏瓣膜疾病及先天性心脏病，特别是那些引发高速血流的病变类型，此类病理状态显著增加了心内膜受损的风险，进而促进了血小板的聚集与纤维蛋白的沉积。这一系列的病理过程显著提升了患者罹患感染性心内膜炎的可能性。

关于感染性心内膜炎的预防，尽管存在理论上的争议，目前的证据支持考虑多种因素的综合作用，强调了多维度分析的重要性：

1、 临床观察揭示，细菌性血液扩散后，可能引发感染性心内膜炎这一严重并发症。

2、 已知的某些致病菌，在执行诸如牙科治疗、内窥镜检查以及膀胱镜操作等医疗程序之后，能够引发菌血症现象。

3、 可以采用特定种类的细菌敏感抗生素进行预防措施。

4、 于心内膜炎的动物实验模型中，抗生素的预防措施展现出显著的有效性。

5、 小型临床对照研究揭示了，尽管存在差异，动物实验的结果仍能有效指导对人类治疗方案的理解与应用，这一观察凸显了跨物种研究结果转换的关键性考量。

6、 初步的科学研究揭示，采取措施预防心内膜炎具有显著益处。

以下证据质疑预防心内膜炎的意义：

1、 由于缺乏大规模、设有对照组的临床试验，目前尚无法充分证实动物实验所得结果在人类身上的应用有效性。

2、 部分临床研究指出，抗生素作为预防心内膜炎的策略可能既无效也缺乏保护效果。

3、 研究揭示，尽管存在争议，牙科操作以及其他特定医学干预措施引发心内膜炎的风险仍然受到广泛关注与讨论。 在特定的医疗干预措施下，如导尿或牙周手术，细菌血症的发病率呈现出显著差异，范围从8%至88%，尽管存在潜在的感染风险，心脏内膜炎的发病频率相对较低，具体表现为每年每十万人口中仅有10至60例的发病率。

4、 在特定医疗情境下，例如针对全体二尖瓣脱垂患者的预防措施中，应用青霉素所引发的死亡风险显著高于因感染性心内膜炎导致的风险。

基于所提供的数据，心脏病患者的感染性心内膜炎风险可被细分为四个等级：高风险、中等风险、低风险以及无风险，这一分类有助于临床决策与预防策略的制定。 依据美国心脏病学会发布的感染性心内膜炎预防指南（American Heart Association, AHA），本研究采纳并参考了其建议的关键策略，具体实施细节详列于表1-7中。

各类牙科干预措施与外科手术均能引发不同程度的菌血症现象，尽管这些事件的出现频率存在显著差异。 在牙科手术领域，拔牙与其他操作相比导致菌血症的事件最为频发；而泌尿生殖系统相关介入性操作则紧随其后；相比之下，胃肠道的有创操作引发菌血症的风险最低。 关于该操作的建议预防策略，请参阅附录1中的表1-8至表1-9。

操作部位的选择不仅决定了导致菌血症的细菌种类，还直接影响了适宜抗生素的种类选取。 鉴于链球菌作为口腔生态环境的典型居民，牙科干预措施的主要目标应集中在预防链球菌菌血症的发生上。 对于泌尿生殖系统以及下消化道的操作而言，预防策略应着重针对肠球菌以及其他革兰氏阴性菌，以确保充分的防护措施到位。

表1-7心内膜炎预防指证

指证等级

高度危险者Ⅰ

针对心脏瓣膜置换手术后的患者，无论是选用同种生物瓣膜还是异种生物瓣膜，均需深入分析其各自的临床应用、长期效果以及潜在并发症，以全面评估并选择最适合患者的治疗方案。

有细菌性心内膜炎病史者

紫绀型、 复杂型先天性心脏病，包括但不限于单心室、大血管转位以及法乐氏四联症等病理类型，这类心脏畸形涉及心脏结构与功能的显著异常，对患者的整体生理状态产生深远影响。

外科手术形成的体、 在肺循环分流术之后，或者在植入人工导管后。

中度危险Ⅰ

大多数的其它先天性心脏病

后天性心脏病，特别是伴随瓣膜功能不全的情况（例如风湿性心脏病），涉及到心脏结构与功能的复杂变化，这一类疾病通常伴随着瓣膜的异常活动或结构损伤，影响血流动力学，进而导致心肌负荷增加和心功能下降。

肥厚型心肌病

于二尖瓣脱垂患者而言，心脏听诊通常揭示了瓣膜反流现象与/或瓣叶增厚的特征表现。

低度危险或无危险Ⅲ

单纯的继发孔型房间隔缺损

房间隔缺损、 对于室间隔缺损及动脉导管未闭经外科手术治疗后，且在术后六个月及以上无残留分流的情况，我们应着重探讨后续管理策略与长期预后评估的关键方面。

冠状动脉旁路手术后

二尖瓣脱垂，但无瓣膜反流者

生理性、 功能性与无害性心脏杂音

以往有诊断为多发性大动脉炎的个体中，我们特别关注那些未表现出瓣膜功能异常的情况。

心脏起搏器或心内除颤器植入术后

注：仅当肥厚型心肌病伴有血管狭窄导致血流受阻的情况下，才需考虑实施心内膜炎的预防措施。

针对二尖瓣脱垂患者在不存在瓣膜反流的情况下，是否应采取预防措施这一问题，其决策应当基于详细的临床评估与判断。 针对患者的临床特征，若其表现为无二尖瓣反流，而超声波检查揭示瓣膜存在显著增厚或瓣叶过长现象，特别是在年龄超过45岁的男性群体中，观察到他们罹患细菌性心内膜炎的潜在风险显著增加。此观察强调了特定解剖学变化与特定人群心血管疾病风险升高的直接关联。 大约三分之一的二尖瓣脱垂患者在静息状态下并无瓣膜反流现象，他们在进行体力活动时，存在发生瓣膜反流的可能性。 某些患者的瓣膜反流现象仅于休息状态下偶然被检测到，这一发现强调了在临床评估中考虑不同生理状态下的心脏功能的重要性。 针对此类情形，是否采取预防措施需基于临床评估，且需综合考量多个因素，包括但不限于实施介入操作的种类、患者既往是否存在心脏内膜炎病史、以及瓣叶是否呈现增厚或冗长等病理特征，方能作出全面而精准的决策。

于心脏无杂音且瓣膜功能正常的个体，若超声波检查揭示存在生理性二尖瓣反流现象，此时则无需采取预防措施。 同样地，针对通过超声波技术检测出的三尖瓣与肺动脉瓣发生反流现象，且患者并未表现出心脏杂音的情况，我们并不建议施行抗生素预防策略。这是因为这类情况在健康人群中普遍存在，而其导致心脏内膜炎的风险显著偏低。

表1-8 牙科操作中心内膜炎预防措施

A. 针对操作拔牙的牙周手术，特别是外科学、洁齿术、根管手术的预备阶段，以及人工牙齿植入、失牙再植等复杂程序，应重点考虑预防措施，包括但不限于应用抗菌纤维或纱条于根管手术或齿龈下区域，确保牙齿矫正初期托槽安装时对牙根及牙槽骨骨膜的适当保护，实施局部麻醉以减轻患者疼痛，并在牙齿或种植体表面进行预防性清洁。还需注意在可能引起出血的操作如牙髓抽吸或非抽吸牙髓操作、表层局部麻醉、根管内治疗与牙胶放置、术后拆线、镶牙前的取模、氟化物涂布及牙齿X射线检查等步骤中，采取适当的预防策略。通过这些措施，可以有效减少并发症风险，保障手术安全性和患者的舒适度。

表1-9 非牙科手术中心内膜炎的预防措施

A． 在考量预防策略时，呼吸道手术如扁桃体切除术、硬质支气管镜检查、胃肠道检查（针对特定风险等级的患者）、食道静脉曲张硬化治疗、食道狭窄扩张术、胆道阻塞患者的内镜逆行胆管造影术以及外科胆道手术等，涉及到气道或消化道黏膜的外科干预。同时，涉及肠黏膜的手术、泌尿生殖系统的前列腺手术、膀胱镜检查与尿道扩张术等也属于此范畴。与此相对，气管插管、纤维支气管镜检查（配或不配备活检）、鼓膜穿刺置管术、经食管超声波检查、内镜检查（配或不配活检）、子宫切除术、阴道清洗术、剖宫产术、无局部感染的导尿术、子宫扩张与刮宫术、人工流产术、无菌操作的手术、宫内装置的植入或移除、以及包括球囊扩张术在内的其他心脏导管检查、心脏起搏器与心内除颤器植入、冠状动脉内支架术等，通常不建议采取额外的预防措施。皮肤外科切除或活检术、包皮环切术亦在此列。

表1-10详细列出了在牙科、口腔、呼吸道以及食道操作（包括手术）过程中，用于预防中心内膜炎的关键策略与措施。

状态制剂方法

常规做法下，成人氨苄青霉素的剂量应设定为2.0克，而儿童的剂量则需根据体重计算，具体为每公斤体重给予50毫克，此剂量应在手术前一小时内口服给药。

对于无法口服给药的患者，氨苄青霉素的使用剂量应遵循以下指导原则：成人为2.0克，通过肌肉注射（IM）或静脉注射（IV）途径给予；而对于儿童，则需根据其体重计算剂量，即每公斤体重给予50毫克，注射应在手术前30分钟内完成，采用相同给药途径。

针对青霉素过敏患者，推荐使用林可霉素或头孢氨苄作为替代抗生素进行给药。具体剂量如下：对于成年患者，选用林可霉素或头孢氨苄的剂量为600毫克，而儿童患者的用药量则需根据体重计算，即每公斤体重给予20毫克；同样地，手术前1小时，成年患者的用药量应调整为2.0克，儿童则按每公斤体重给予50毫克的剂量。

针对青霉素过敏且无法采用口服给药的患者，推荐使用头孢氨苄或头孢唑啉进行静脉注射(IV)给药。具体剂量如下：成人为每日600毫克，儿童则根据体重计算，即每千克体重给予20毫克。为了确保手术安全，成人应在手术前30分钟内接受1.0克的剂量，而儿童应按照每千克体重给予25毫克的剂量，同样通过静脉注射(IV)或肌肉注射(IM)的方式给药。

表1-11详细列出了泌尿生殖系统与胃肠道（涵盖食道）手术中心内膜炎的预防策略。

状态制剂方法

针对高风险成年患者的抗菌治疗策略，建议应用氨苄青霉素2.0克通过肌肉注射或静脉注射给药，并联合使用庆大霉素，剂量为每千克体重1.5毫克（总计不超过120毫克），于手术启动后30分钟内实施给药，之后每6小时内重复氨苄青霉素1.0克的肌肉注射或口服羟氨苄青霉素1.0克。对于儿童患者，治疗方案涉及氨苄青霉素的剂量调整至每千克体重50毫克（总计不超过2.0克）通过肌肉注射或静脉注射给药，并结合庆大霉素，剂量为每千克体重1.5毫克（总计不超过120毫克）的肌肉注射，同样于手术开始后30分钟内执行。后续每6小时则给予氨苄青霉素每千克体重25毫克的肌肉注射或口服羟氨苄青霉素每千克体重25毫克。

针对高风险患者，特别是那些对氨苄青霉素或羟氨苄青霉素存在过敏反应的个体，在成人治疗方案中采用万古霉素联合庆大霉素时，应遵循以下详细处方策略：给予万古霉素1.0克进行静脉滴注；根据成人患者的体重计算庆大霉素剂量，具体为每公斤体重1.5毫克（最高剂量不超过120毫克），通过肌肉注射方式执行；确保在手术启动后的30分钟内完成上述药物的给药过程。此治疗方案旨在提供有效的抗菌覆盖，同时兼顾患者的具体健康状况与治疗需求。儿童：针对手术场景，具体用药方案如下：采用万古霉素实施静脉滴注，剂量定为每千克体重20毫克；紧在手术启动后的三十分钟内，通过肌内注射途径给予庆大霉素，剂量则控制在每千克体重1.5毫克，但总量不超过120毫克。

针对中度风险患者的治疗策略，具体方案如下：对于成年患者，应选用羟氨苄青霉，剂量为2.0克，于手术前1小时采用口服方式给药，或者选择氨苄青霉，剂量为2.0克，通过静脉注射或肌肉注射于手术开始后30分钟内实施。对于儿童患者，则推荐使用羟氨苄青霉，剂量根据体重计算，每千克体重给予50毫克，同样于手术前1小时采用口服方式给药；或选择氨苄青霉，每千克体重给予50毫克，同样通过静脉注射或肌肉注射于手术开始后30分钟内执行。

针对中度风险患者及青霉素过敏个体，采用万古霉素治疗时，推荐剂量为成人为1.0克，应通过静脉途径给药，并确保在手术启动后30分钟内实施这一操作。儿童：按照临床指南，万古霉素的剂量应精确计算为每千克体重20毫克，并通过静脉途径分次滴注给药，具体操作应在手术启动后30分钟内完成。