对BCT术后局部和远处复发的独立危险因素的研究

作者：周超群 北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心(北京城建老年病医院)

在本研究中，RT增强剂的使用和剂量随着时间的推移而下降。然而，IBTR率保持稳定，这很可能是由于系统治疗使用的增加。这与局部和远处复发和死亡的风险降低有关。多项研究表明，改善的局部区域控制与增加的辅助全身治疗相关，尽管这也可能是由于改善的患者选择和局部治疗。

在过去的几十年里，BCT的多学科治疗的不同方面都发生了变化。以人群为基础的乳房x光检查于1990年在荷兰引入，针对50-70岁的患者1997年开始适用于70-75岁的患者，这导致了病例组合的变化，因为肿瘤转向具有良好的预后临床-病理因素和更好的预后。在病理检查领域，切缘评估有了很大的提高。在早期，这并不是常规的。值得注意的是，在这段时间内接受治疗的患者，与后来的几年相比，IBTR率相似。在我们的队列中，9.0 %的患者接受了再次切除。在本研究中研究的最新时期，这是目前日常临床实践中最具代表性的，7.6 %的患者接受了再切除，89 %的患者有无肿瘤边缘。在一项对7345名荷兰患者的研究中也显示了类似的结果，其中9.1 %的浸润性肿瘤患者的肿瘤边缘“多于局灶性阳性”。在EORTC的“亚组分析中，“无促进”试验接近或肿瘤阳性边缘状态对局部对照没有显著影响。然而，在一些研究中，观察到边缘状态和局部控制之间的关联。虽然最佳的边缘宽度尚不清楚，但“肿瘤上没有墨水”被认为是一个足够的边缘。但是使用了不同的再切除的指导方针

自2002年以来，荷兰国家指南建议将再切除限制在“超过局灶性阳性”的切除边缘或多个局灶性区域。这与美国相反，在大型多机构研究中报道的高再切除率为19和23 %。此外，正利润率也更高。例如，在最近的一项关于保乳手术后刮腔的试验中，观察到的高阳性切缘阳性率为34 %。.我们的研究表明，通过不那么严格的再切除指南，也可以实现良好的局部控制。在2003年至2006年荷兰一项对40892名接受BCT治疗的患者的研究中也观察到了这一点，该研究显示5年IBTR率为2.85 %（95 % CI 2.68–3.03）。通过减少再切除，可以避免潜在的美容效果、额外的医疗费用和患者的压力。与未发生IBTR的患者相比，发生IBTR的患者无dm间间隔期（HR 5.21）和OS（HR 1.86）明显更差。复发时间是OS的一个重要预后因素，其他也显示。其他发生糖尿病的其他重要危险因素是年轻、较大的肿瘤、中央/内侧定位、阳性N状态和高组织学分级.除了年轻外，同样的因素也与更差的OS相关。与外侧肿瘤患者相比，内侧肿瘤患者的无dm和OS更差，但没有劣质的局部对照。其他人先前证实了内象限定位对OS的负面影响。在我们的研究中，雌激素受体状态并不是一个重要的因素，而一些研究表明，阳性状态与更好的总生存率相关。

在许多研究中，年轻（B40岁）是BCT术后局部和远处复发的独立危险因素。据报道，10年IBTR发病率从14-38%不等。因此，对于BCT在年轻患者中的安全性存在一些疑问。虽然在我们的研究中，年轻是IBTR的独立危险因素，但IBTR的绝对风险相当低（5年IBTR的累积发生率为4%，10年为9%）。由于患者特征不同，且患者在不同的时间段接受治疗，治疗指南不同，因此很难比较不同研究之间的局部控制

在老年患者（C65岁）中，5年和10年的IBTR率分别更低：1%和3%。对于低IBTR风险的患者，进行了几项研究来确定是否可以使用系统治疗进行放疗。此外，由于大部分局部复发发生在肿瘤床，目前正在研究作为全乳房照射的替代方法或附近。此外，在决定是否使用放疗时，乳腺癌的生物学背景可能发挥了的作用。

目前的研究的局限性是其回顾性性质的结果。随访数据的收集可能并不完整。在早期的时期，组织病理学数据缺失。我们尽可能多地完成了这些信息，并在最后一段时间段内取得了成功，这是当前日常实践中最具代表性的。总之，我们的研究表明，在过去的几十年里，即使是在较年轻的女性中，也有良好的局部区域控制。这支持在所有患者组中使用BCT，特别是当辅助全身治疗是治疗计划的一部分时。重要的是，它表明，通过不那么严格的再切除指南和随后的低再切除数量，可以实现良好的局部控制。