临床中原发性中枢神经系统血管炎患者不同的治疗方法

作者：李东 北京市朝阳区团结湖社区卫生服务中心

明确的临床表现与中枢神经系统血管炎相一致，排除了全身性血管炎综合征和其他可能的诊断。加上 存在中枢神经系统血管炎（肉芽肿性、淋巴细胞性或坏死性）的组织病理学表现。可能的临床表现与中枢神经系统血管炎相一致，不包括全身性血管综合征和其他可能的诊断。加上中枢神经系统炎症的实验室和成像支持(脑脊液蛋白和/或细胞水平升高，以及/或存在与中枢神经系统血管炎兼容的寡克隆带和/或MRI证据)，血管造影排除其他特定实体。 没有血管炎的组织学证据。
中枢神经系统原发性血管炎的治疗与其他系统性血管炎相似。应考虑采取积极的治疗方法。在缺乏大规模三控的情况下，治疗建议主要基于回顾性研究和专家意见。
诱导治疗 类固醇联合环磷酰胺是用于达到缓解的一线药物。口服泼尼松龙，剂量为1mg/kg/天，最好是在静脉注射甲基泼尼松龙脉冲后使用 建议，虽然一个明显的优势没有明确的定义。环磷酰胺剂量为0.75g/m2 路线6个月后，这种治疗策略的缓解率为95%。一些研究人员推荐口服环磷酰胺，剂量为2mg/kg/天，疗效相似。
与单独的类固醇治疗相比，联合免疫抑制剂和类固醇治疗已观察到更好的结果。然而，一项梅奥诊所队列研究显示，两组的反应率相似，尽管单独接受类固醇的组复发频率增加。尽管复发的患者需要更长的治疗时间，但最终的功能结果与另一组相似。发病年龄增加、脑分娩和大血管受累与长期残疾和死亡率增加相关。
中枢神经系统的原发性血管炎影响小血管已被证明对治疗反应迅速，并可以单独使用糖皮质激素开始。然而，越来越多的证据表明，原发性中枢神经系统血管炎患者不需要同样的治疗方法。当临床表现的恶化或病变的进展表明持续的疾病活动显示对治疗的反应不足时，添加免疫抑制剂可能是必要的。另一方面，主要是大血管受累和快速进展的疗程要求，促使建立了联合免疫抑制剂的积极治疗。尽管进行积极治疗，这些患者也更有可能有较差的预后。与脑淀粉样血管病相关的原发性中枢神经系统血管炎也已知单独对类固醇反应良好。然而，先进的各阶段也可能需要添加环磷三酰胺。 利妥昔单抗可作为患有疾病进展、使用环磷酰胺或有环磷酰胺禁忌症的患者的替代方案。Myco- 酚酯和TNF-α抑制剂英夫利昔单抗也有 与一线药物相比，在诱导缓解方面同样有效。 应开始预防胃溃疡、吉氏肺孢子虫感染和骨质疏松症。环磷三酰胺的副作用，特别是膀胱移行细胞癌、不孕症和感染风险的增加，都需要明智地处理。
维持治疗 以减少复发频率和预防长期残疾为目标的维持治疗包括硫唑嘌呤(1-2mg/kg/天）、霉酚酸酯（2 g/day）或甲氨蝶呤（20-25mg/周），持续18-24个月。一项针对儿童小血管原发性血管炎的研究 中枢神经系统对霉酚酸盐的反应良好 比硫唑嘌呤的副作用更大。通常在4-6个月的诱导治疗后开始。
在梅奥诊所的队列中，有26%的患者是这样做的 记录为有复发，他们需要比没有复发的人更长的治疗时间。复发采用静脉注射类固醇和环磷酰亚胺或利妥昔单抗再诱导。 当出现新的神经功能缺损时，患者应定期进行连续的核磁共振成像和脑血管造影监测。对于在影像学上没有任何明显的新病变，但临床怀疑有疾病进展的患者，脑脊液分析可能有助于确定正在进行的疾病活动。
原发性中枢神经系统血管炎仍然是一个诊断上的挑战，因为多年来在诊断和管理策略方面几乎没有取得什么进展。脑活检仍然是确定诊断的金标准，尽管患者的同意和专家的可用性仍然是一个问题。考虑到中枢神经系统原发性血管炎的广泛模拟者列表，以及大量影像学阴性和活检阴性病例的存在，设计公认的诊断标准势在必行。环磷酰胺的治疗相关毒性值得进行更广泛的替代药物研究试验。