癌痛患者的的规范化诊疗

作者：李梓萌 北京大学肿瘤医院

疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。晚期疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60%-80%，其中1/3的患者为重度疼痛。如果癌痛不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。
美国成人癌痛指南，我们叫做NCCN指南的癌痛规范化治疗的目标是：
1、明确提出要优化镇痛效果。
2、优化患者日常生活，提高生活质量。
3、不良反应最小化。因为很多止痛药物都有不良反应。很多病人最后不良反应不耐受，而导致的治疗中断。
4、 避免不合理用药。要遵循医嘱来用药，不要不按时、按量用药。
要更好的更完善的规范化治疗癌痛，首先就要先了解癌痛的病因以及机制。癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类:
1.肿瘤相关性疼痛:因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累
及骨、软组织等所致。
癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类:
1肿瘤相关性疼痛:因为肿瘤直接侵犯，压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨，软组织等所致。
2.抗肿瘤治疗相关性疼痛:常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。
3.非肿瘤因素性疼痛:由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。
癌痛机制与分类
1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型:伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。
(1)伤害感受性疼痛:因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛，伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛,定位准确:而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
(2)神经病理性疼痛:由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏
2.疼痛按发病持续时间，分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多数表现为慢性疼痛。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常中枢神经系统重构等。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，机制尚不清楚，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可以伴有痛觉过敏和异常疼痛，常规止痛治疗往往疗效不佳。
癌痛的规范化治疗措施如下：
1.首选口服药物镇痛，口服药物的性价比较高，方便服用，不会给患者带来附加的心理负担。
2.按时口服镇痛药物，癌痛患者的药物镇痛要坚持按时用药，而不是按痛口服，一经确诊为癌痛，就要规律口服镇痛药物，规律用药可有效评估患者的疼痛程度，最大程度地取得镇痛效果，同时可以使药物的副作用降到最低。
3.按阶梯给药，轻度疼痛的患者，可以选择第一阶梯药物镇痛，一般可采用非甾体类抗炎镇痛药进行镇痛；中度疼痛的患者，可以选择第二阶梯药物镇痛，如弱阿片类药物，如可待因、曲马多；重度疼痛的患者，可选用强阿片类药物镇痛，如羟考酮、吗啡等，或联合用药进行镇痛。要根据患者的疼痛程度选择相应的镇痛药物镇痛。
4.个性化给药，每个人体质不同，因此要根据患者的具体情况选择不同药物镇痛以及进行个体化的调整。
5.注意细节，因为每一种药物都会有不同的不良反应，每个患者有一些基础疾病，要根据患者的药物不良反应，以及基础疾病进行细节关注和调整，达到最大程度的镇痛效果和最小的不良反应发生。
经常有患者问到癌痛患者服用止痛药会不会上瘾？可以明确的是这种癌性疼痛，只要病人有疼痛，使用药物就不容易上瘾。如果有些到后面疼痛不明显了，如果继续使用，有可能会上瘾。一般癌症患者越到后期疼痛越厉害，所以绝大多数癌症患者到后期都需要使用止痛药，特别是强效的吗啡类止痛药，所以这种止痛药口服用药多，都有一些肠胃或者是便秘或者是尿潴留等多种副反应。
如何提高病人生活质量，减轻患者疼痛，又尽量减少副反应，有些专科医生就可以有很多专项技术去帮助患者既提高疗效而又减少副反应。有很多先进技术，像镇痛泵使用，可以通过中枢给药，给病人蛛网膜下腔鞘内给药，可以减少病人用药量，而又可以提高疗效。专科医生有很多技术去帮助患者提高疗效，减少使用量，可以减少患者并发症。