糖尿病神经病变的诊疗

作者：王晓梅 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

远端对称性多发性神经病变（DSPN）：最常见的糖尿病神经病变，远端对称性多发性神经病变  (Distal Symmetric Polyneuropathy，DSPN)：在排除其他原因后，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。

T2DM患者在确诊时，T1DM患者在诊断后5年应进行糖尿病神经病变筛查，此后至少每年筛查 1 次。建议临床联合应用踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉 5 项检查筛查 DSPN。腱反射检查： 膝反射和踝反射。振动觉检查： 拇趾处使用128 Hz音叉。触压感觉检查： 行10 g单丝（尼龙丝） 检查。针刺痛觉检查： 使用大头针。温度觉检查： 用玻璃试管法或其他凉温感觉检查器具。

DSPN 的诊断主要是依据临床症状和体征；只有在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，转诊或进行神经电生理检查评估。

神经传导测定（NCS） ： 在DPN的诊断中具有重要作用。 其中感觉神经传导异常较神经运动传导异常出现更早， 且更为敏感。

• 针极肌电图检查： 通常无需做， 在有运动神经受累时可出现异常。

• F波和H反射： 可有潜伏期延长， 以下肢神经为著。

• 皮肤交感反应（SSR） 测定： SSR潜伏期的测定可用来判断糖尿病亚临床的自主神经病变。

• 定量感觉测定（QST）： 可为NCS正常的感觉障碍DPN患者提供一些神经病

用于DN早期检测和预测的多种新兴生物标志：遗传生物标志物、局部生物标志物、系统生物标志物、皮肤活检、角膜共聚焦显微镜、诱发反应、成像技术、床边检查、定量感觉检查(QST)。

DSPN 的诊断主要是依据临床症状和体征，诊断依据，①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与 DSPN 的表现相符；如疼痛、麻木、感觉异常等+5项检查任意1项异常；若无临床症状，则5项检查任意2项异常也可诊断。④排除诊断。具有神经毒性的药物（如化疗药物）维生素 B12 缺乏，颈腰椎疾病（压迫、狭窄、退行性变）脑梗死。慢性炎症性脱髓鞘性神经病变，遗传性神经病变和血管炎，感染（如获得性免疫缺陷综合征）及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。

DSPN的诊断分层：1.确诊·：有DSPN的症状或体征，同时神经传导测定或小纤维神经功能检查异常；2.临床诊断：有DSPN的症状和1项以上阳性体征，或无症状但有 2 项以上阳性体征；3. 疑似：有DSPN的症状或体征（任意1项）。4. 亚临床：无DSPN的症状和体征，仅神经传导测定或小纤维神经功能检查异常。

DSPN在亚临床阶段时已经出现神经损害，一旦筛查阳性考虑DSPN诊断， 应尽早开始治疗。

中国多中心流调数据显示：DSPN患病率为34.86%。为调查北京糖尿病周围神经病变（DSPN）的流行情况和相关危险因素，研究纳入北京13个中心2048例I型和2型糖尿病患者，通过问卷和体格检查进行评估。结果显示，DSPN的患病率为34.86%，疑似DPN患者比例为26.22%。其中1型糖尿病DSPN的患病率为21.92%， 2型糖尿病DSPN的患病率更高，为35.34%。

DSPN的独立危险因素：年龄、糖尿病病程和糖尿病视网膜病变。为调查北京DPN的流行情况和相关危险因素，研究纳入北京13个中心2048例I型和2型糖尿病患者，通过问卷和体格检查进行评估。logistic回归分析显示，患者年龄、糖尿病病程和糖尿病视网膜病变是2型糖尿病DPN的独立危险因素。

DN的病因疗法，生活方式干预：生活方式管理是糖尿病预防和护理的重要组成部分。减重手术：优点：减重手术会导致明显且持续的体重减轻，并且与其他重要的健康结局相关，其中T2D的缓解效果非常显著。

注意事项：减重手术需要权衡可能的益处与微量营养素缺乏症（特别是VITB1水平低）和植物神经功能障碍（包括体位性不耐受）引起的亚急性轴突神经性疾病的风险。

血糖控制：T1D:糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、糖尿病流行病学干预与并发症研究（EDIC）和其他较小的试验表明：达到接近正常血糖水平的强化胰岛素治疗对预防或延缓T1D患者DSPN的进展至关重要。T2D: 与T1D患者相比，没有确切证据表明T2D患者强化治疗对DSPN的发展或进展有有利的影响。

积极严格地控制高血糖并减少血糖波动是预防和治疗糖尿病神经病变的最重要措施。