20版《中国2型糖尿病防治指南》解读

作者：王晓梅 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

2020版《中国2型糖尿病防治指南》低血糖分类更新，Ⅰ级低血糖指血糖＜3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L；Ⅱ级低血糖指血糖＜3.0 mmol/L；Ⅲ级低血糖指没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。CGM监测时推荐以3.0mmol/L作为低血糖诊断界值评估TBR，2019年ATTD共识：对糖尿病人群基于动态血糖监测(CGM)的控制目标做出明确阐述，血糖小于3.0mmol/L的时间，即低于目标范围时间(TBR)应<1%。ATTD,糖尿病先进技术与治疗国际会议; TIR,葡萄糖目标范围内时间; TAR,高于目标范围时间，TBR,低于目标范围时间;包括2级TAR ; 包括2级TBR。
不同降糖药物引起低血糖风险不同，短效磺脲类促泌剂单药使用不当可引起低血糖；格列奈类促泌剂单药使用不当可引起低血糖；DPP-4抑制剂单用一般不引起低血糖，联用可增加低血糖风险；餐时胰岛素增加低血糖发生风险；二甲双胍单用通常不导致低血糖；短效GLP-1受体激动剂单用不明显增加低血糖发生的风险；SGLT-2抑制剂不增加（中国指南尚未提及，但研究中显示未增加低血糖风险）；α-糖苷酶抑制剂单用通常不会发生低血糖。可见，无论单药治疗还是联合用药，格列喹酮发生低血糖风险均较低，格列喹酮因为达峰快，半衰期短，故发生高胰岛素血症和低血糖的危险性也相对较低，是较为安全的降糖药物。537 例回顾性分析：平均4.5 年仅有32 例发生轻中度低血糖反应, 无低血糖昏迷；且以上结果是在平均年龄60岁的老年人群中获得, 显示了格列喹酮极低的低血糖风险性。
多数口服药经肾脏排泄，格列喹酮肾脏排泄率仅5%，不增加肾脏负担，对于主要经肾脏排泄的药物(如格列美脲、格列齐特、西格列汀等)，当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应。
格列喹酮对糖尿病肾病患者有改善肾功能作用基础研究表明：格列喹酮可有效降低糖尿病肾病GK大鼠的尿蛋白水平，改善肾脏功能。通过在糖尿病肾病Goto-Kakizaki（GK）大鼠腹腔中植入含格列喹酮的微量渗透泵，对格列喹酮在糖尿病肾病治疗中的疗效进行了研究: 糖尿病肾病组的24小时尿蛋白和尿白蛋白水平明显升高。治疗开始2周后，格列喹酮组的24小时尿蛋白和白蛋白水平明显降低，模型的肾脏功能改善程度优于胰岛素组。格列喹酮可减缓糖尿病肾病发生发展临床研究发现，格列喹酮起效迅速，持续降低UACR，将60例DKD患者随机分为格列喹酮组和胰岛素组治疗24周，比较两组治疗前后尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血糖控制及胰岛功能指标的变化和差异。结果显示，用药4周后，与治疗前相比，格列喹酮有效降低UACR水平；用药12周后，格列喹酮仍
更新CKD进展风险及就诊频率，国内外指南/共识均关注延缓CKD进展和肾脏保护的药物：SGLT-2i、格列喹酮，首先要评估ASCVD和CKD，积极控制血糖延缓疾病进展，对2 型糖尿病和糖尿病肾病患者，在 eGFR≥30mL/min/1.73m2 和 UAlb/Cr>30mg/g、特别是在 UAlb/Cr>300mg/g 时，选择降低肾病进展和心血管事件降糖药物，以降低肾病进展、心血管事件或两者同时，基于各类降糖药的研究进展，国内2019年《糖尿病合并慢性肾脏病专家共识》指出：CKD1-3a 期尽量选择肾排较少的药物，优先选择具有肾功能保护的药物：SGLT-2i、利格列汀/沙格列汀和格列喹酮。
能维持显著降低UACR趋势。欧洲共识指出：格列喹酮可CKD1-5期全程使用。
部分其他更新要点指明：糖尿病的医学营养治疗部分添加每日能量供给量表格; 糖尿病相关技术部分新添注射技术和胰岛素泵；糖尿病视网膜病变章节部分加入人工智能AI在DR的筛查和分级诊断的作用, AI筛查系统有望成为DR筛查、诊断、随访的重要辅助工具。
因此，不断完善的国际糖尿病管理经验结合我国现状落实于2020CDS指南，更新诊断标准、血糖个体化目标设定、治疗要点与路径、TIR、低血糖、 CKD进展风险等九大要点。在诊疗路径中，生活方式与二甲双胍仍处于一线治疗；二联治疗首选为促泌剂，其中格列喹酮属于短效促泌，起效迅速双相促泌，降低餐后血糖能力强、降低患者血糖波动，且不增加体重和严重低血糖风险。并可与SGLT-2i、 GLP-1RA等多种降糖药物联合，共同改善血糖水平、能量代谢、心肾获益。指南重视糖尿病患者肾脏与心血管风险。在经典降糖药物中格列喹酮对胰岛β细胞选择性高不增加心血管风险，且因肾排仅5%、有额外肾功能保护作用，获国内外指南/共识肯定，欧洲共识推荐CKD 1-5期全程使用。