中枢性降压药

作者：刘阳 北京市西城区广安门外街道广外大街社区卫生服务站

交感神经系统在高血压发病中具有重要作用。在高血压中枢调节过程中，压力感受器发放的冲动投射至延髓腹外侧核、孤束核，通过调节交感神经传出冲动而调节血压。既往认为，在中枢神经系统中仅存α2受体，传统中枢性降压药通过刺激α2受体导致交感神经传出活动下降而降压。最新研究发现，α2受体主要存在于孤束核与蓝斑核，腹外侧核主要是I1-咪唑啉受体，刺激该受体不仅引起交感神经传出活动下降，也有排水排钠利尿作用，并协同降压。通常将作用于这两类受体的中枢交感神经系统降压药物称为中枢性降压药。据作用中枢不同受体分类：根据作用中枢受体不同，将中枢性降压药分为α2肾上腺素能受体激动剂、咪唑啉I1受体激动剂。（1）在体内α2受体主要分布于延髓心血管中枢、孤束核、迷走核及外周交感神经末梢突触前和突触后膜。中枢α2受体兴奋产生下列4种效应：①交感神经发放冲动减少，心率减慢，血管平滑肌舒张；②机体出现嗜睡状态；③唾液分泌减少；④生长激素分泌增加。代表性药物包括可乐定、甲基多巴，其他包括胍法辛、胍那苄。（2）在体内非肾上腺素能的咪唑啉I1受体激动剂，I1受体主要分布于脑干腹前外侧、海马、下丘脑、纹状体等处，且位于神经元细胞膜上。I1受体兴奋后，抑制外周交感神经，导致外周血管舒张，排钠排水，发挥降压作用。代表药物包括利美尼定、莫索尼定，据药代动力学和药效动力学分类：根据中枢性降压药在体内的药代动力学和药效动力学特点分类如下：（1）第一代中枢性降压药（非选择性）：作用于α肾上腺素能受体，以可乐定为例，主要用于治疗中、重度高血压，生物利用率低，40%～60%以原药形式通过尿液排泄。（2）第二代中枢性降压药（选择性）：作用于I1-咪唑啉受体，以利美尼定为例，近来发现其对I1受体的选择性较α2受体高2.5倍。1）第一代中枢性降压药（如可乐定）：很少作为一线用药，通常与其他降压药物联用。主要用于中、重度高血压患者，也用于偏头痛、严重痛经、绝经后高血压及青光眼患者，亦可用于高血压急症以及戒绝阿片瘾时的快速戒除。目前，国内有可乐定透皮贴片用于治疗儿童注意缺陷多动障碍。（2）第二代中枢性降压药（如利美尼定）：与其他药物联用作为一线降压药物，也可用于治疗难治性高血压。该药对心脏血流动力学的影响较小，可用于缓解吗啡成瘾后的戒断症状。3.8.3.2 不良反应（1）第一代中枢性降压药主要作用于α2肾上腺素能受体如甲基多巴，常见不良反应包括：①水钠潴留所致的下肢水肿、乏力、口干、头痛，以初始或增量时明显，临床相对多见；②药物热、嗜酸性细胞增多、肝功能异常，可能属免疫性或过敏性；精神改变如抑郁、焦虑、梦呓、失眠等，性功能减退、腹泻、乳房增大、恶心、呕吐、晕倒等；③其他：包括肝损害、溶血性贫血、白细胞或血小板减少、帕金森病样表现。（2）第二代中枢性降压药主要选择性作用于I1-咪唑啉受体，避免了兴奋α肾上腺素能受体引起的不良反应，因此不良反应少而轻微，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、头晕、失眠等，极少产生胃肠道不适，个别患者出现皮肤过敏反应。3.8.3.3 注意事项和用法用量（1）第一代中枢性降压药：如可乐定，在下列患者中慎用：①脑血管病患者；②冠状动脉供血不足患者；③近期心肌梗死患者；④窦房结或房室结功能低下患者；⑤雷诺病患者；⑥血栓闭塞性脉管炎患者；⑦有精神抑郁史者；⑧慢性肾功能障碍者，其血浆半衰期达40小时。用法用量：口服给药剂量为0.6 mg/次，2.4 mg/d。轻、中度高血压患者：起始0.075～0.1 mg/次，2次/天；间隔2～4天后可按需每天递增0.075～0.2 mg，维持量为0.075～0.2 mg/次，2～4次/天。严重高血压需紧急治疗时：起始剂量为0.2 mg，以后每小时0.1 mg，直至舒张压控制或用药总量达0.7 mg时可用维持量。（2）第二代中枢性降压药：莫索尼定和利美尼定均作用于咪唑啉受体，临床研究证实，口服利美尼定1 mg的降压作用持续12小时左右，剂量增至2 mg后降压效果可维持16小时左右，剂量增加至3 mg后时间延长至20小时左右，提示在安全浓度范围内，降压效果与剂量呈正相关。用药后极少出现体位性低血压，头晕、恶心症状也较少见。利美尼定常规用量为1 mg/d或1 mg/2d，稳定用药4～6周后逐渐减量至低剂量维持。莫索尼定与利美尼定疗效相似，另有研究表明服用莫索尼定6个月，左心室肥大逆转率约为75%。