认识“心包炎”

作者：邹黎北京市回民医院

心包炎描述的是心包层发生的炎症，它是心包相关疾病中最为普遍的一种。其临床表现为胸骨后或上腹部疼痛及不适，可伴有发热、咳嗽等全身症状。疾病的原因可以分为感染性和非感染性两大类

尽管疾病存在，但在许多情况下，它仍然是特发性的。因此在反复就诊时，应考虑到再次发生心包炎可能。心包炎的复发率相对较高，大约有15%~30%的首次被确诊为心包炎的患者会经历复发，而在第一次复发之后，还有25%~50%的患者会再次发病，而10%~15%的患者会经历多次复发。如果首次被确诊为急性心包炎，并且在至少4~6周的无症状间隔时间后再次出现，那么可以被确诊为复发性心包炎（recurrent pericarditis RP）。

尽管大约10%的复发性心包炎患者接受了一线和二线的治疗，但他们的病情仍然复发，这种情况被称作难以治疗的复发性心包炎。

关于疾病的起因与流行病学研究

1.关于心包炎的流行病学数据相对有限，北美和西欧的心血管住院患者中，急性心包炎的比例为0.2%，而因胸痛紧急住院的患者中，这一比例为5%。在发展中国家，心包炎发病人数较少。在西方国家，一般人群中急性心包炎的年度发病率大约是27.7例/10万人，而心包炎住院的标准发病率则是每年3.32/10万人。发展中国家，由于缺乏有效的抗结核治疗措施，其心包炎发病呈增加趋势。在经济条件较差的国家中，心包炎主要是由结核病引起的；在经济较为发达的国家中，高达90%的心包炎病例是特发性的，并且是由病毒触发的。

2.急性心包炎和RP可能是两种独立的疾病，也有可能构成系统性疾病的一个组成部分。

（1）特发性心包炎是一种没有明确病原学证据和病因的疾病，它是急性心包炎和RP中最主要的一种类型，占比在60%到70%之间。治疗上应积极控制感染，并根据不同临床表现选择适当的药物进行对症处理。尽管疾病的确切原因还不完全清楚，但普遍的观点是免疫相关和免疫介导的机制在其中起到了核心作用。如果有证据证明继发于其他系统疾病而再次发作，则应该考虑到原发疾病。需要特别强调的是，对于多次复发的“特发性心包炎”患者，应当定期进行重新评估，以确保没有继发性疾病的进一步恶化。研究发现，在大概10%的病患中，随访期间可能会出现继发性疾病，其中最常见的是自身免疫性疾病。

（2）感染性心包炎中，病毒所占的比例介于80%至85%之间。因此，有必要寻找特异性的抗原来鉴别感染源。但是，在对心包炎进行诊断时，由于经常无法检测到IgM抗体，所以很难确定是否为病毒感染。因此，对于无症状的患者可考虑使用抗菌素治疗。经过心包穿刺和心包活检后，利用分子技术（例如聚合酶链式反应）对心包液或组织进行分析，可能有助于确定感染源。在中国，结核病的发病率相当高，因此结核性心包炎在临床实践中并不罕见。

按照现有的指导方针，除了丙型肝炎病毒和艾滋病毒之外，不推荐进行常规的病原体鉴定，因为这不会对治疗决策和预后产生影响。

（3）自身免疫性疾病或自身炎症性疾病：心包可能受到多种自身免疫性疾病的影响，这些疾病是全身性疾病的组成部分，例如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和系统性血管炎等。自身免疫病中最常见的是银屑病、多发性骨髓瘤以及某些恶性肿瘤的转移复发或恶化过程，也可能与上述疾病有关。自身炎症综合症，例如家族性地中海热症和与肿瘤坏死因子受体有关的周期性综合症，可能会表现为急性心包炎和RP。疾病发生的原因是体内释放了大量的淋巴细胞因子，例如白介素（IL）-1β和肿瘤坏死因子-α，这导致了无菌性的炎症反应，并伴随着病理性炎症调节的延迟。

（4）伤害与医疗原因：当心脏受损后出现急性心包炎（例如心脏手术后、心肌梗死后的Dressler’s综合症、起搏器植入手术后），这可能与损伤释放的心肌抗原和交叉反应性抗心肌抗体有关，从而引发一系列的迟发性免疫反应。

（5）其他症状包括代谢性疾病，例如尿毒症、黏液水肿和神经性厌食症。肿瘤的形成主要是由于其转移

关于肺癌、乳腺癌和淋巴瘤的放射治疗效果。可导致局部组织坏死，但并不引起严重并发症。关于免疫检查点抑制剂引起的包炎，也有相关报道。

对于绝大部分的患者来说，心包炎的症状通常是几天到几周的单次发作，这些症状可以通过常规的治疗手段来缓解

（如NSAIDs联合或者不联合使用秋水仙碱）无论是NSAIDs与秋水仙碱的联合使用还是不联合使用，症状都得到了一定的缓解。不过，在18个月的时间里，高达30%的病人经历了反复发作的心包炎。在首次复发之后，部分患者对常规的治疗手段表现出了积极的反应，并未再次发病。在那些经历过第一次复发的患者中，有25%~50%的人会再次发病，而在那些经历了≥2次复发的患者里，预估有20%至40%的人会再次发病

那个人可能会再一次发作。目前对其发病机制尚不能完全清楚，但有部分研究提示与免疫应答相关。心包炎症复发可能由多种因素引起，包括治疗措施的不完善或不足，以及持续存在的病因和可能的风险因素。在经济发达的国家中，绝大部分的RP病例被标记为“特发性”RP，这是因为在进行了全面的筛查之后，很难明确地识别出具体的病因。日益增多的研究证据指出，由先天免疫系统引发的自体炎症，尤其是白细胞介素-1的信号传递，在RP过程中扮演了关键角色。