高血糖患者重视肾脏并发症

作者：王巨会首都医科大学附属北京潞河医院

糖尿病肾脏病变是糖尿病患者的一个重要并发症，其中最特征性的乃是糖尿病肾小球硬化症，即所谓的糖尿病肾病，是糖尿病患者最重要的微血管慢性并发症之一。此外，糖尿病尚可导致肾动脉和肾小动脉硬化和使泌尿道感染及造影剂性肾病等发生的机会明显增加。

DN的病因和发病机制目前尚不十分明确，一般认为可能为多因素所致，主要包括代谢紊乱、肾小球血流动力学改变和遗传易感性等，其中代谢紊乱可能为其先决条件。代谢紊乱包括糖代谢紊乱和脂代谢紊乱，包括：(1)肾小球组织蛋白的非酶糖化。(2)山梨醇旁路代谢的活化。(3)蛋白激酶C活性增加。(4)高血糖可使肾小球系膜细胞表达和合成胶原蛋白。(5)细胞因子作用等。

糖尿病性肾病中医治疗方法首先要对患者做辩证分型，比如：肝肾气阴两虚型，治以滋补肝肾，益气活血。脾肾气阳两虚型，治以补益脾肾，益气活血。心肾气阳两虚型，治以益气养心，通阳活血利水。

病例实解：男，56岁，身高164cm，体质量74kg，BMI 27.51kg/m2。2011年1月初诊。2型糖尿病14年，已经出现糖尿病肾病，糖尿病周围神经病变，高血压病20年，冠心病20年。刻下症：双下肢膝以下重度水肿，双手指肿胀，双眼睑浮肿；神疲乏力；畏寒，纳差；嗜睡；大便调，小便有泡沫，夜尿3次。舌胖大，苔厚腐腻，脉偏沉弱。血压（BP )165/90 mmHg，肌酐（CR） 267μmol/L。

中医诊断：消渴病，证属寒滞经脉、水湿内停。

治法：温阳散寒、利水消肿。

方药：以大黄附子汤加减。

大黄15g，白附子15g，黄芪30g，丹参30g，茯苓120g。

2011年9月5日第9诊：患者服用上方加减8个月。刻下症：双足面及足踝水肿，手肿胀及眼睑浮肿基本消失；仍神疲乏力，活动后明显，仍有嗜睡，纳可，大便1次/日，小便泡沫多，夜尿2～3次。舌胖大，苔黄腻，脉弦硬略滑数。辅助检查：BP 140/85 mmHg，尿素氮（BUN）18.92 mmol/L，CR 201 μmmol/L，三酰甘油（TG）4.37 mmol/L，胆固醇（CHO）5.84 mmol/L，高密度脂蛋白（HDL）1.03 mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）2.03 mmol/L，2h PG 11.2mmol/L，24小时尿蛋白定量3.9g。治疗改以益气通络、利水消肿为法。

方药：黄芪45g，茯苓120g，泽泻30g，酒大黄15g，黄连15g，神曲9g，丹参30g，水蛭粉3g，生姜15g。

2012年5月7日第13诊：患者服用上方加减8个月。刻下症：双下肢时有轻度水肿，乏力，多食易饥，时有心悸，二便可，嗜睡。舌淡胖大，有齿痕，苔腐腻，脉沉偏涩。辅助检查：BP 130/80mmHg，HbAlc 6.7%，FBG 5.82 mmol/L，CHO 5.6mmol/L，TG 1.75 mmol/L，AST 12.2 IU/L，ALT 51 IU/L，BUN 27.88 mmol/L，CR 247.9 μmmol/L，24小时尿蛋白定量 3.62g。

方药：黄芪45g，茯苓120g，泽泻45g，酒大黄9g，川芎15g，白芍15g，当归15g，水蛭粉6g（分两次冲服）。

2013年7月8日第23诊：患者服用上方加减14个月。刻下症：双下肢乏力，双脚踝处仍时有水肿，纳眠可，二便调。舌胖大，有齿痕，舌底滞，苔腻黄白相间，脉偏弦稍弱。辅助检查：BP 120/80 mmHg，HbAlc 7.3%，CHO 4.15 mmol/L，TG 2.35 mmol/L，LDL 2.3 mmol/L，HDL 1.23 mmol/L，AST 10.3 IU/L，ALT 8 IU/L，CR 154.9 μmmol/L，24小时尿蛋白定量2.25g。

方药：生黄芪45g，茯苓120g，泽泻30g，水蛭粉6g（分两次冲服），丹参15g，生大黄9g。其后患者症状未再发，不再随诊。

总结来看，患者水湿内停，水属阴，阴盛则阳衰，故见畏寒；一方面湿性重着，故见双下肢沉重乏力；另一方面湿阻气机，清气不升故见神疲，嗜睡，脉沉；水湿困脾，故见纳差。证属寒滞经脉、水湿内停，治宜温阳散寒、利水消肿。靶方选用大黄附子汤以温肾降浊，加用黄芪以补气升阳固涩，丹参活血养血，黄芪配伍丹参以益气养血、通络泻浊；加用大量茯苓以利水消肿降压。第9诊次时，患者已无畏寒之阳虚表现，但仍有水肿及蛋白尿，故改用仝氏益气消水汤合仝氏芪丹军蛭汤，以益气活血、利水通肾络；患者血糖偏高，加用黄连以降血糖；患者血脂偏高加用神曲以降血脂。第13诊，患者症状及指标均有好转，血糖及血脂均得到控制，故去黄连和神曲，但患者出现心悸的症状，为气虚血瘀的表现，加用川芎、白芍、当归以活血养阴；水蛭粉加量以加强减少蛋白尿之效。第23诊，患者症状缓解，继续应用上方，水肿有所减轻，血压控制良好，故保持茯苓用量，减少泽泻用量。