老年人多重用药安全管理

作者：邹黎 北京市回民医院

21世纪，中国老年人“用药安全“是个大问题，占全球老年人口的1/521世纪20至40年代的年均增长率为4%42%同时患有两种及以上疾病。3B研究显示：30.0%的中国糖尿病患者伴发高血压，12.2%伴发血脂异常，29.8%为“三高”患者。多病共存的老年人多重用药情况不可避免且非常普遍。

血糖管理药物包括：二甲双胍类，磺脲类/格列奈类，α-糖苷酶抑制剂，DPP-4 抑制剂，胰岛素。糖尿病并发症管理：营养神经药改善微循环药物、抗氧化应激药物、防治视网膜病变药物。血压管理：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II受体拮抗剂、β受体阻滞剂、钙离子通道阻断剂（CCB）、利尿剂。血脂管理：他汀类、贝特类、依折麦布抑制剂、PCSK9抑制剂。其他合并症管理：抗血小板药、抗精神病药物、抗抑郁药物、抗感染药物。

我国糖尿病患者联合用药非常普遍随病程的延长，年龄的增长，糖尿病患者发生各种急、慢性并发症，以及血脂异常、高血压、心血管疾病等的风险增加；除降糖药外，患者往往接受多药联合治疗，包括降压药、调脂药、抗血小板药等。多数患者需联合用药以达到血糖控制目标与伴发的多种疾病需要相应的药物治疗：联合用药包括：降糖药（90.7%）、降压药（42.9%）、调脂药（23.1%）、抗血小板药（18.5%）。调查显示，DDI占所有药品不良事件的30％以上，老年患者肝、肾功能减退以及体脂变化显著改变药物的分布、代谢和排泄，增加发生药物相互作用的风险，甚至造成严重临床后果甚至残疾和死亡DDI通常是可以避免或者控制的，忽视明确的DDI导致的药源性损害是一种医疗差错，药物-药物相互作用（DDI）：因为药物合用导致药物疗效及/或毒副作用发生变化。本质上是因为药物代谢的抑制（使药物相对过量，致毒副作用或疗效显著增加）或药物代谢的诱导（使剂量相对不足，致疗效显著降低）造成的。我国40%的卧床老年人处于潜在DDI 危险之中，其中27%的老年人处于严重危险状态，鉴于先前的经验教训，为进一步提高老年人多重用药安全的水平，我国临床医学和药学专家经过多次研讨，制定《老年人多重用药安全管理专家共识》供临床参考，确保用药安全，以求避免或减少多药联合治疗时药物相互作用带来的损害，保障老年人多重用药的安全为重中之重。不良的药物-药物相互作用（DDI）：因为药物合用导致药物疗效及/或毒副作用发生变化。本质上是因为药物代谢的抑制（使药物相对过量，致毒副作用或疗效显著增加）或药物代谢的诱导（使剂量相对不足，致疗效显著降低）造成的。肝脏、小肠是药物代谢主要场所和DDI发生的主要部位，DDI主要发生于肝、肠内的代谢及转运阶段。以原型活性口服药物为例，药物在小肠粘膜处吸收，除小部分药物在小肠细胞内代谢，绝大部分由门静脉输送至肝脏。在肝脏内，部分药物经肝脏代谢后，以代谢物形式从胆管排出 （首过消除）；部分以原型从胆管排入小肠以被再次吸收（肠肝循环）；部分药物进入体循环发挥效力。肝、肠内的代谢及转运阶段中，CYP450酶和P糖蛋白（P-gp）是参与DDI发生的主要途径。

在CYP450酶系中，CYP3A4/5和CYP2C8的抑制剂种类很多，常见的氯吡格雷克拉霉素等会增加通过此代谢途径降糖药物的作用时间，引起低血糖风险徐月萍. 中国药物与临床.细胞色素P450酶系与药物代谢的相互作用，类别药物名称CYP3A4/5强抑制剂伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、替利霉素、阿扎那韦、茚地那韦、奈非那韦、利托那韦、沙奎那韦、胺碘酮CYP3A4/5中抑制剂地尔硫卓、红霉素、氟康唑、维拉帕米、葡萄柚汁CYP2C9抑制剂氟康唑、胺碘酮CYP2C19抑制剂奥美拉唑、氟伏沙明、氟西汀CYP2C8抑制剂吉非罗齐、氯吡格雷CYP2D6抑制剂胺碘酮、帕罗西汀、西咪替汀、氟西汀CYP3A4强诱导剂利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英、地塞米松CYP2C8诱导剂 利福平CYP2C9诱导剂卡马西平、利福平、巴比妥类CYP2C19诱导剂利福平、苯妥英P-gp抑制剂维拉帕米、环孢素、克拉霉素酶诱导剂：酶的诱导可增加生物转化率，从而降低药物的浓度，通常表现为药物作用降低；若代谢形成活性药物则可增加药物的作用或毒性酶抑制剂：酶的抑制可增加药物的浓度，延长药理作用时间，引起药物毒性反应的增加。