浅谈三尖瓣

作者：陆丕能 北京大学人民医院

心脏瓣膜，指心房与心室之间或心室与动脉间的瓣膜。瓣膜在心脏永不停止的血液循环活动中扮演关键角色：瓣膜相当于门卫，阻止血液回流于刚刚离开的心房（房室瓣）或心室（半月瓣），血液流过后，瓣膜就会合上。关于三尖瓣，右心房是静脉血，接受全身静脉，血流压力较小而缓慢，右心室泵入的血直接是肺腔，打入多支血管，又是短距离循环，进行气体交换吸氧，右心是抽吸作用大于泵出作用，三尖瓣承受的两端速度差相对不大，压力差却很大，所以需要三尖瓣，堵住。而左心，泵出作用大于抽吸作用，接受的是来自肺的血，经过肺毛细血管的“洗礼”后，血液流速慢，压力也小，比起右心，肺血循环属于短距离循环，压力差和速度差应该没有那么大，而且左心体积相对小一些，二尖瓣占位面积正好。根据这样的生理需要，左右心腔也有一点调整，右心室是比左心室空间稍大（储血，受力面积大一些），左心室的肌肉比右心室的要厚一些（左心射血力更大），所以右心壁承受的压力比左心小一些，左心承受的工作负荷更大。右心房的血管更大，三尖瓣能够更好防漏。
1、三尖瓣狭窄
三尖瓣狭窄的最常见病因仍为风湿热，常伴关闭不全、二尖瓣和主动脉瓣损害。其他少见病因尚有类癌瘤、心内膜弹力纤维增生症及右心房肿瘤等。正常三尖瓣口面积>7.0cm2，<1.5cm2时，出现血流动力学异常，产生舒张期三尖瓣跨瓣压差，右心房压和体循环静脉压增高、淤血，同时，右室排血量减少。二尖瓣狭窄的肺部表现可因伴有明显的三尖瓣狭窄而减轻。三尖瓣狭窄的主要症状是，体循环淤血的症状如肝区不适、食欲不振、消化不良和腹胀等。有时伴有乏力和四肢水肿。单纯性三尖瓣狭窄，肺淤血的症状无或不明显。三尖瓣狭窄会导致心功能不全，表现为食欲不振，腹胀乏力，水肿，还可造成呼吸循环系统功能障碍危及生命。
2、三尖瓣关闭不全
最常见病因为继发于右心室扩张、瓣环扩大的功能性关闭不全，原发病常为风湿性二尖瓣病、先天性心脏病（肺动脉狭窄、艾森曼格综合征）和肺心病。直接引起器质性三尖瓣关闭不全的病因较少，其中最常见者为先天性疾病：三尖瓣下移畸形，其他尚有感染性心内膜炎、三尖瓣脱垂、类癌综合征、心内膜心肌纤维化等。三尖瓣关闭不全，右心室收缩时血液反至右心房，右心房升高，导致体循环淤血和肝肿大。还会产生疲乏、腹胀和水肿等症状，还可并发房颤和肺栓塞。
3、三尖瓣返流
三尖瓣返流，一般为肺动脉高压，右室扩大，三尖瓣环扩张引起，临床上常以三尖瓣返流的病因（左心衰，肺动脉高压等）的表现为主。出现三尖瓣返流后，可能会发生乏力，腹水，水肿肝区疼痛，消化不良，纳差等右心衰症状加重。三尖瓣返流的危害有造成心房颤动，心房颤动是成人最常见的心律失常之一，会有心悸，胸闷与心慌等症状。造成肺栓塞，是由于肺动脉的某一支被栓子堵塞而引起的严重并发症。还会造成右心衰竭，可由于左心衰竭引起，因左心衰竭时肺充血，肺动脉压力增高，使右室收缩期负荷增加。如果存在三尖瓣返流的话，就说明有部分血液从右心室回流到了右心房。主要会造成心脏泵血的效率下降。轻度三尖瓣反流可能会加重的，所以1~2年要定期复查超声心动图。如果是中重度反流还要重点分析反流的原因，是不是三尖瓣本身的原因，有没有肺动脉高压，有没有先天性的Ebstein畸形等等。
4、三尖瓣闭锁
三尖瓣闭锁是一种发绀型先天性心脏病，发病率占先天性心脏病的1%～5%。在发绀型先天性心脏病中继法洛四联症和大动脉转位后居第三位。主要病理改变是三尖瓣闭锁或三尖瓣口缺失，卵圆孔未闭或房间隔缺损，左心室扩大，右心室发育不良。胚胎在正常发育情况下心内膜垫融合，将房室管平均分成左右两个管口，并参与形成膜部心室间隔和闭合心房间隔第1孔。一般认为胚胎期前后心内膜垫融合部位偏向右侧，心室间隔右移造成房室口分隔不均等，右侧房室管口闭塞则日后形成三尖瓣闭锁。由于肺循环血量少，大多数病例从新生儿期起即可呈现发绀、劳累后气急，并可采取蹲踞体位或发生缺氧性昏厥。2岁以上病人常出现杵状指（趾）。肺血流量增多的病例，发绀程度减轻，但常有气急、呼吸快速，易发作肺部感染，常呈现充血性心力衰竭。
先天性的，但不是先天性心脏病，假如说心脏瓣膜是门，三尖瓣反流的情况下就好像门没有关严实留了很小的一个缝，但是这个缝对身体没有太大影响，平常运动注意，心动彩超检查如果没有瓣膜病变一般就不用管它。左心瓣膜病术后三尖瓣返流，需要手术治疗才能解决水肿的问题，二次手术风险比第一次略高，大概死亡率3%左右。术前一部分病人没有三尖瓣返流，做完心脏手术后，出现新发的重度返流，往往提示右心负荷过重，可能是容量过负荷，也可能是肺动脉高压，是右心衰竭的特异征象。右心衰竭会全方位的影响患者血压。第一右心衰竭往往会导致室间隔左偏，胸腔内的空间有限，右室右房高压，伴随第三间隙的积液，也会导致左心舒张受限。第二右心衰竭会导致左心充盈受限。第三冠状静脉窦压力增加会影响冠状静脉回流进而影响心肌血供，导致心肌水肿，舒张功能进一步下降。三尖瓣血液流速比较慢，而且右心室本身压力都不高，换瓣容易长血栓，所以大部分时间不会考虑换瓣。三尖瓣中度关闭不全需要明确病因，最主要的是通过心脏彩超检查，以及其它的心电图检查观测。如果是由于肺心病或者特发性的肺动脉高压等导致的三尖瓣中度关闭不全，或者是由于扩张型心肌病导致的三尖瓣相对性的中度关闭不全，主要的治疗是治疗原发病，一般轻到中度的关闭不全主要是药物治疗。而对于三尖瓣的发育畸形，比如三尖瓣下移畸形，或者是由于腱索的机械性断裂而出现的中度关闭不全，还是以手术治疗为主。对于三尖瓣中度关闭不全的治疗，一定要积极寻找病因，特殊情况下要以药物以及手术治疗为主。