肠内营养可以用什么？

肠内营养是指经口摄入或管饲途径补充各种营养素，以满足病人代谢需要。但如何应用EN，EN能否安全、有效、规范应用，如何处理EN的并发症等，仍是目前广大临床工作者研究的问题。首先，EN使用前应进行专业评估。目前，临床上应用较多的评估工具主要有四种，即营养风险筛查2002（NRS 2002）、主观全面营养评估（SGA）、营养不良通用筛查工具（MUST）和微观营养评定（MNA）。其中，NRS 2002经循证医学证明在预测营养风险和临床结局方面具有明显优势。现阶段中华医学会肠外肠内营养分会（CSPEN）推荐：NRS 2002为住院病人营养风险评定的首选工具。其他几种工具也有其具体适用范围，根据临床具体情况确定。对于EN的补充途径，可选择经口服和（或）管饲，需根据病人的具体情况选择合适的途径。口服是最安全的EN途径，若口服达不到需要总量的50%，则需用管饲。对外科手术尤其是腹部外科手术后，何时开始给予EN以及是否EN仍存在争议。ESPEN 2006版EN指南建议，对胆道和结直肠手术，术后禁食和胃肠减压对病人无益，不仅不能降低吻合口的并发症，相反存在增加术后感染发生率和延长住院时间的风险。此类病人特别是行腹腔镜手术的病人，术后第1、2天就可给予EN。对ICU病人，建议肠道功能恢复后应尽早实施EN，建议在24h或24～48h内开始实施。在EN不能提供足够热量的情况下，是否需要给予补充性肠外营养（SPN），欧洲指南推荐:若EN提供的能量不能满足要求，进入ICU的第2天就需考虑SPNW。美国的指南则推荐至少要1周后再给予SPN。无论何种营养支持方式，我们需要谨记的是，SPN是EN不能耐受或不能满足目标营养量的辅助营养支持，临床营养支持的目标仍是充分利用肠道。

对EN（肠内营养）制剂组成的研究也是近年来关注的热点。市场上的EN制剂按其剂型不同可分为乳剂、混悬液和粉剂。EN制剂按其用途又分为标准型和疾病特异型。前者适合大多数使用EN的病人，但严重糖代谢异常和肝肾功能不全的病人要慎用。对营养制剂中的脂肪、糖、蛋白质等的综述已较多，这里简要介绍EN制剂中的各种添加剂，也是目前研究热点。①Gln：Gln是人体血浆和细胞内最丰富的氨基酸，占体内游离氨基酸池的60%，对恢复小肠黏膜组织形态的完整性起着重要作用。在应激状态下，Gln缺乏是肠黏膜损害的重要原因。由于Gln对人体免疫系统有支持作用，也是肠上皮细胞能量代谢的重要物质。所以，国内外有较多关于EN中添加Gln的研究。迄今，尽管大部分的研究均表明Gln的应用能令住院病人获益。但最近几年的研究结果显示，Gln对危重症病人弊大于利，由此引发了广泛争论。有研究指出，当体内Gln浓度＞930mmol/L时，病人6个月病死率显著增高。因此，对合并有肝肾功能不全的病人，Gln应用尤需谨慎。②精氨酸（Arg）：Arg属于半必需氨基酸，补充外源性的Arg不仅能够辅助治疗感染和创伤性疾病，而且还可用于改善创伤后的氮丢失。Arg能促进胰岛素和GH的分泌，起调节内分泌平衡的作用。Arg诱导的多种效应主要归功于其代谢产物一氧化氮（NO）和多胺。Arg通过诱导型一氧化氮合成酶（iNOS）作用生成NO，而后者在不同肠道疾病中对肠黏膜屏障的保护作用已被证实。但高剂量的NO在激活免疫细胞的同时，还可诱导产生大量的炎性递质和自由基，促进炎性反应，加重组织损伤。因此，危重症病人特别是出现脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）的病人，机体内环境极度紊乱，与Arg代谢相关的酶活性发生改变，多条Arg代谢通路受阻，此时给予外源性Arg将产生大量NO，加重内环境紊乱，增加组织损伤。因此，对严重感染和脓毒症的病人不建议使用含Arg的制剂。③膳食纤维：膳食纤维不被小肠消化，进入结肠后被厌氧菌酵解，产生短链脂肪酸（SCFA），如乙酸、丙酸、丁酸等。膳食纤维不仅具有强水解性可增加粪便体积，促进排便，保持肠道清洁，而且还可被肠道细菌所发酵，诱导需氧菌繁殖，抑制厌氧菌生长。此外，膳食纤维还具有梯度黏合、机械隔离和网孔吸附等作用，可延缓有害化合物在肠道的吸收，并促进其排除。④鱼油：鱼油中含有丰富的多不饱和脂肪酸（PUFA），具有抑制过敏和炎性反应，抑制癌细胞形成和转移，促进胰岛素分泌，增强细胞和体液免疫等作用有文献报道，含鱼油的营养制剂能减缓器官衰竭，降低MODS和SOFA评分。同时，含鱼油的营养制剂还能改善氧合，改善肺静态顺应性和肺阻力。但其并不能减少胃肠道事件的发生。

  来自“医脉通”