二甲双胍对于糖尿病的降糖效果如何

二甲双胍是目前全球应用最广泛的口服降糖药物之一，作为经典老药，从险些退市，到如今奠定其抗击2型糖尿病的一线指导用药；越来越多的循证医学证据奠定二甲双胍在糖尿病治疗领域的重要地位。二甲双胍在我国临床上已应有30余年，中华医学会内分泌分会组织多位临床专家、药学专家共同制定并发布了《二甲双胍临床应用专家共识》，用以指导临床医生和患者正确认识、合理使用二甲双胍。

二甲双胍如何降糖？

二甲双胍的降糖路径可谓是面面俱到，第一方面，通过增强机体胰岛素的敏感性，加速胰岛素对葡萄糖的消化，分解；第二方面，减少肝脏中肝糖的输出，保证体内多余葡萄糖的充分利用；第三方面，激活胰高血糖素样肽1促进葡萄糖依赖性胰岛素的分泌，调节肝脏对葡萄糖的利用，维持血糖稳定；第四方面，通过调节肠道微生物，促进小肠对葡萄糖的吸收。

如何将二甲双胍降糖效果最大化？

首先，需要剂量精准化、个体化；

二甲双胍的降糖效果与其剂量成正相关性，二甲双胍最小有效剂量为500mg/天；最佳有效剂量为2000mg/天；成人普通片剂可用最大剂量为2550mg/天；缓释剂型推荐推荐最大剂量为2000mg/天；为防止胃肠不适等副作用发生，建议服用二甲双胍片从小剂量开始，逐渐加量。

建议起始剂量以500mg/次，2次/天；如果没有明显的胃肠不适，可以逐步加量至1000/次，2次/天；二甲双胍片以1000mg/次，2次/天这样一个剂量，可以维持一天的血糖稳定。个体化治疗，通常每日剂量1500-2000mg,分2-3次服用，从二甲双胍片转为缓释片时，按照相同剂量等量转换。相对于二甲双胍片来说，二甲双胍缓释片一天一次有更好的肠胃耐受性，提高了患者的依从性。

其次，特殊人群需个体化用药；

二甲双胍用于肾功能健全的稳定性充血性心力衰竭者、老年人，无需调整最佳有效剂量。如果已有肾功能减退的老年患者，需每半年检测一次肾功能，根据肾小球滤过率（eGFR）来调整有效剂量。

肾功能不全患者，根据肾小球滤过率（eGFR）为依据，二甲双胍用于 eGFR＞45ml/（min·1. 73 m2）的患者无需调整剂量；患者eGFR 为 30～45 ml/（min·1. 73 m2）需评价风险与收益，在没有其他可能增加乳酸酸中毒风险时，通常起始剂量 500 mg 或 850 mg，1 次/天，最大剂量 1000 mg/天，分 2 次服用；禁用于 eGFR＜30 ml/（min·1. 73 m2）的患者。

二甲双胍不经肝脏代谢，无肝脏毒性；并有研究表明，二甲双胍对治疗肝炎有益；但因肝功能严重不全患者，会影响体内乳酸的消除，容易造成乳酸酸中毒；建议血清转氨酶超过3倍以上正常上限或严重肝功能不全患者，避免使用二甲双胍。

二甲双胍用于I型糖尿病患者，尤其适用于使用胰岛素剂量较大，体重增加明显的患者；可减少胰岛素的用量10%，减少使用胰岛素导致的体重增加，同时，进一步降低血脂的水平，尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）的水平。

哪些药物可以与二甲双胍联合用药呢？

二甲双胍的常用搭档有：（1）磺脲类降糖药物，如格列吡嗪、格列奇特、格列喹酮等；（2）噻唑烷二酮类降糖药物，如罗格列酮、吡格列酮等；（3）格列奈类降糖药，如瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等；（4）α-糖苷酶抑制剂，如阿卡波糖，伏格列波糖等；（5）GLP-1受体激动剂，如艾塞那肽、利西拉来、利拉鲁肽、度拉鲁肽等；（6）SGLT-2抑制剂，如格列净、卡格列净、恩格列净等；（7）DPP-4抑制剂，如西格列汀、沙格列汀、利格列汀等。联合用药应在医生或药师指导下，注意药物剂量的调整，避免低血糖、肠道不耐受等副反应。

哪些情况不能服用二甲双胍呢！

（1）严重肾衰竭或严重肾功能不全eGFR＜45 ml/（min·1. 73 m2）的患者；（2）引起组织缺氧的疾病，如急性充血性心力衰竭、失代偿期心力衰竭、呼吸衰竭、近期发生过心梗、休克的患者；（3）严重感染、外伤及行外科手术、低血压者；（4）急慢性代谢性酸中毒患者，包括有或无昏迷的糖尿病酮症酸中毒；（5）维生素B12缺乏者；（6）接受血管内注射碘化造影剂的患者，近期不可使用；（7）对二甲双胍过敏者；