卒中后疼痛

作者：王丽杰 北京市通州区玉桥街道玉桥社区卫生服务站

神经病理性疼痛（NP）定义为∶"由躯体感觉系统的损伤或者疾病而导致的疼痛“。在人
群中的发病率为7-10%。基于损伤或者疾病的解剖位置可以分为周围神经病理性疼痛（pNP）和中枢神经病理性疼痛，脑卒中流行病情况，脑卒中是中国致死、致残的首要疾病，而且卒中后疼痛人群11%的脑卒中伴疼痛，其中20%为慢性疼痛。
关注卒中后疼痛的意义：
1、疼痛是独立存在的一种病理状态，程度基于患者主观感受，也是患者能否获得良好康复的重要干扰因素。在卒中患者治疗的过程中，关注卒中后疼痛，让患者获得更高质量的治疗，多维度提高患者的生活质量。
2、在卒中治疗过程中，控制病情、减轻不适症状、提升患者治疗感受、满意度等对科室高质量建设发展同时也有积极的促进作用。
卒中治疗的终极目的：全面降低死亡率、致残率、复发率，提升患者的生活质量，使国民健康水平全面提高。
11-55%的卒中患者将出现慢性疼痛，卒中后疼痛指卒中后出现的各种疼痛综合征，最常见类型：肌肉骨骼痛（40%）、肩痛（20%）、卒中后中枢痛(CPSP)（11%）、痛性痉挛（7%）、头痛（10%）， 不同种类的疼痛可同时存在。
卒中后中枢痛central post-stroke pain (CPSP)，卒中后中枢性神经疼痛综合征，主要表现为脑损伤区域对应的躯体部位的疼痛与感觉异常。中枢感觉系统主要包括脊髓丘脑束、丘脑、丘脑-皮层感觉中枢的联系纤维。
一项问卷调查，评价与长期卒中后疼痛(PSP)相关特征。调查内容包括疲劳严重程度量表(FSS)、医院焦虑抑郁量表(HADSD) 等，以及关于卒中发作后至少6个月疼痛部位和疼痛严重程度的问题。408例卒中幸存患者返回了问卷。
一项研究，确定卒中后中枢性疼痛的频率和特征，并研究卒中后中枢性疼痛与卒中受试者社会人口统计学和临床特征的可能关联。纳入602例先前卒中患者，32例认为有明确的卒中后中枢性疼痛。
卒中后中枢痛的诊断标准：必要性条件：1. 疼痛区域为中枢神经系统病变相关区域内。2. 卒中病史，疼痛为卒中发生时或发生后出现。3. 通过成像技术确定中枢神经系统损伤定位与身体疼痛部位有明确关系，或对应区域存在感觉减退或感觉过敏体征。4. 除外导致疼痛的其他病因，如外周神经病理性疼痛。支持性条件：1.疼痛区域无感染、运动障碍或其他导致的局部损伤。2.描述为烧灼样、酸痛（aching）、刀割样、针刺样、撕裂样、电击样、压迫样等性质的疼痛。3.触碰或寒冷刺激因素 疼痛加重。
卒中后中枢痛的临床表现：1. 与梗死灶对应的躯体疼痛或感觉异常。2.疼痛表现：烧灼样、撕裂样、刀割样疼痛。3.部位：局限于手部或偏侧肢体，有时可累及面部、躯干。4.卒中人群患病率：11% 。5.多发生于卒中发作后的几天内，但也有卒中发作时或数年后发生。
卒中后神经痛的病因：目前的研究表明，中枢痛不仅仅发生在梗死之后，凡是沿着轴索影响脊髓丘脑皮质通路的任何水平的脑血管病变都可以引起中枢痛
卒中后神经痛的发病机制：尽管在病理生理学上脊髓丘脑皮质的感觉通路受损起重要的作用，但是目前关于卒中后神经痛的发病机制都仅仅是假设和猜测，真正的病理机制尚未明确。
卒中后神经痛患者对温度或刺激的反应（不论这种温度或刺激正常或者异常）均会有不正常反应，出现反应过度，或者反应迟钝。可能是由于内侧丘系系统传导通路中有抑制功能的纤维受损，对刺激反应的抑制作用减弱。
几种卒中后神经痛相关机制的假说：
过敏灶：第一个假说是有Dejeruie和Roussy在1906年对丘脑疼痛所作出的解释，认为疼痛是在损伤的部位产生了过敏灶。
神经元的去抑制：由内侧丘系通路中的病变引起中枢痛的概念，曾是最受推崇的假说之一。病变的生理测试认为，中枢痛是疼痛信号传递系统内神经元的去抑制所致。
中枢丘脑通路内的病变：近年来，大多数观察者已在中枢痛病人中找到了脊髓丘脑系统受累的指征。而中枢痛只出现在累及脊髓丘脑系统的病变之后，这正是本假说的基础。
接触丘脑网状核行使的抑制：新近的假说集中在丘脑网状核和接受脊髓丘脑投射的内侧核和板内核丘脑区的作用上。
细胞痛：这是一种现代的观点，该理论提出中枢痛是由于细胞交接处水平上整合紊乱的结果。它与疼痛有关的当前神经生理知识相吻合。
交感神经的机制：交感功能障碍在中枢痛所起的作用长期受到怀疑。异常的交感活动体征包括：水肿、出汗减少、皮温低下、皮肤颜色改变和皮肤营养的改变，已经在很多病人中观察到。但是，这些异常的体征也常出现在不伴有中枢痛的其他神经疾患中。