高血压肾损伤诊断和治疗

作者：谷彩霞 北京市昌平区医院

高血压肾损伤是由于原发高血压引起的肾小动脉或肾实质损伤。以肾小动脉硬化为主。如果高血压持续5~10年，肾小管会发生小动脉硬化、管壁增厚、管腔变窄，从而引起肾实质缺血性损害。

中医对高血压性肾病的认识尚不清楚，其主要原因是“眩晕”，“头痛”，“水肿”，“尿浊”，“虚劳”。

一、病因病机

1、病因

(1)情绪低落、烦躁、肝气不畅、肝气郁结、肝气郁结、肝气郁结、肝阴虚炎、风邪上侵、头晕。

(2)缺乏天赋，长期的疾病和疲乏的肾脏是天生的，它的主要功能是储存精华，而大脑是骨髓的海洋。或者是由于年老体衰，肾气不足，髓海不能满足大脑的需要；或者是身体虚弱、多病，损害了肾、肾、肾；或者是房事过度，或者是阴精不足，都会造成髓海的空虚。肾气不足，导致膀胱经络不畅，气血不畅，皮肤湿，就会出现浮肿。肾虚固摄不能，疏于封藏，造成精微物质流失。

(3)饮食不节，饮酒过度，食太多，导致脾胃受损，健运失司，痰滞于下，痰滞于中，脾阳不升，头窍失养，所以头晕；脾不能行，则水湿不通，则会导致浮肿；脾虚则会使中气下沉，从而造成小便不清。

(4)由于肝气郁结，瘀血不畅；或者是浊气阻塞，导致气血不畅；或者是长期的病气不足，气血不畅，气血不畅。

(5)浊毒内藏，肾主蒸腾，脾主运水，久而久之，肾阳衰弱，脾阳受损，脾阳受损，健运失司，不能将水谷之精转化为浊气，而浊气在体内，中阻者清阳不能上升，上入蒙蔽清窍，下犯清浊。

2、病因

高血压肾病与后天禀赋不佳、饮食不节、情志不顺、气血阴阳失调等因素有关。该病以肝、肾为主，与脾、心、肺关系密切。肝肾阴亏，水不蕴木，肝阳上亢，气血上涌，就会出现头晕；长时间的病邪，阴伤阳气，肾阳亏虚，肾气亏虚，肾气亏虚，就会出现夜尿多或浮肿；长期的疾病，会导致气阴两虚；肾不能封闭，脾不能固持，而精气外泄，就会出现尿浊；久病、气虚、久病入络，形成瘀血，这是一种病理产物，也是一种致病的原因。

二、诊断要点

王海燕认为：①原发性高血压；②持续高血压在出现蛋白尿之前至少5年（严重程度为20.0/13.3 kPa)；③轻度到中等程度的持续蛋白尿；④视网膜血管病变或血管硬化；⑤各类原发性肾病除外；⑥除了其它的肾功能异常。

三、辨证论治

1、风热湿热病

主治：头痛、眩晕、腰酸、舌红苔薄、脉细数。

治法：辛温降肝、平肝潜阳

方药：头晕方或羚羊钩藤汤

桑叶10 g菊花10 g，天麻10 g 10 g钩藤15 g

白蒺藜15 g僵蚕10 g石菖蒲10 g芍药10 g

白薇15克络石藤15克紫苏叶10克10克佩兰10克

2、肝阳上亢

主治：头晕、耳鸣、头痛、口干、食欲不振、多梦、多梦、多动、多动、多动、多动、多动。

治法：平肝潜阳，降火降风

方药：钩藤饮加减，中药

天麻10克钩藤30克石决明15克杜仲15克

桑寄生15克菊花10克草决明15克牛膝10克

茵陈15 g白芍10 g黄芩10 g栀子10 g

3、痰湿湿热

主要症状：头晕、头痛、恶心、呕吐、多梦、舌淡、苔白腻、脉滑。

治法：健脾、润湿、祛痰、降逆

方药：半夏、白术、麻黄汤

半夏10 g陈皮10 g 10 g白术10 g茯苓10 g

天麻15 g白蒺藜15 g，蔚子30 g肉桂10 g

泽泻20 g甘草10 g

4、肾虚肝虚

主要症状：头晕、头晕、昏睡、眼花、眼花、骨节强直、手脚发抖、膝盖无力、舌质干涩、或跌坐、舌红苔薄、脉弦薄。

治法：养肝肾

方剂：扶桑丸

桑叶10克桑寄生15克亚麻子15克充蔚子30克

生蒲黄10克，人参30克，枸杞子15克，石菖蒲10克

茯苓10 g，玉竹15 g，酒黄精15 g，女贞子15 g

旱莲草15 g石斛15 g麦冬15 g 15 g

5、气阴双虚

主证：虚劳、心悸、气短、自汗盗汗、易患风寒、手足心热、口渴好饮、腰膝酸痛、小便不清、舌红少苔、脉细数等。

治法：补气补肾

方剂：参芪地黄汤

生黄芪30克太子参15克生地黄15克熟地15克

山萸肉15克山药15克山萸肉15克15克芍药15克

茯苓15克泽泻15克，丹参30克

6、肾阳不足

主要症状：腰酸、膝盖、四肢冰冷、汗出、心慌、胸闷、憋气、乏力、舌红苔薄、脉象细弱。

治法：温阳，补肾

方药：二仙汤加减

仙茅10克，仙灵脾30克，当归10克，巴戟天10克

知母10克川柏10克，丹参30克30克

三、临证准备

1、高血压肾损伤是“眩晕”，“头痛”，“水肿”，“腰痛”，“虚劳”，“尿浊”，是临床上常见的一种疾病。多数与天生的天赋不佳、劳逸失度、饮食不节、情志不顺、气血阴阳失调等有关。该病以肝、肾为主，与脾、心、肺关系密切。《内经》说：“风吹日晒，皆属肝。”肝为木，肾为水，为水为水，为母为母，为子为母，为肝为母，为肝为母，为肝为母，为肝阳亢盛，不仅伤肝，还会伤肾，导致腰痛、膝软、遗精等。

2、《素问》中说：“肾主眠，藏气之源，精也。”肾精可以化生营血，也可以产生肾精。所以，肝、肾的关系，都与精血有关。高血压肾病要重视肝脏对肾的作用，主要是控制血压，如果血压得到了控制，那么肾损伤的病因就会消失，肾的损伤也会减轻。中医以辨证论治，通过调整肝脏、肾脏等器官的机能，平衡人体的阴阳，从而达到降低血压的目的。如果血压持续较高，或是一段时间内血压突然上升，需要配合西医的药物。肝肾阴亏，水不蕴木，肝阳上亢，气血上浮，就会出现头晕；长期的疾病，会导致气阴两虚；长时间的病邪，阴伤阳气，肾阳亏虚，肾气亏虚，肾气亏虚，就会出现夜尿多或浮肿；肾不能封闭，脾不能固持，而精气外泄，就会出现尿浊；久而久之，经脉就会出现淤血，这是一种病理现象，也是一种病因，在高血压肾损伤的后期，会出现肾小球硬化。

四、典型病例

1、病例：王某55岁，首次就诊时间为2015年2月7号。

主诉：4年来眩晕间歇发作，浮肿一月以上。

现病史：4年前，病人出现眩晕，血压升高，当时血压为180/100 mmHg。术后血压不稳定，一般在160-180/100-110 mmHg之间。病人一个月前因腿部肿胀、尿中有泡沫，于当地医院进行尿常规检查：PRO2+、BLD-、肾脏功能检查：119.3微克/升。为寻求进一步的治疗，在黄大夫门诊就诊，现表现为：头昏、鼻出血、久站后下肢浮肿、尿多、舌红苔薄、苔薄黄、脉弦细。病人平时容易情绪波动。

中医辨证：头晕性小便浊

证候：肝阳上亢，血瘀

治疗方法：平肝、潜阳、祛瘀、祛浊

方剂：钩藤饮加减，

天麻10克生石决明15克，杜仲15克，钩藤30克（后服）

桑寄生15克菊花10克草决明15克牛膝10克

茵陈15克白芍10克黄芩10克炒栀子10克

茯苓30克，鬼箭羽20克，益母草15克。

日1次，7次，水煎服

降压剂： Qd和科索亚50 mg, Qd。

二诊：BP160/95 mmHg，早上开始有明显的眩晕，没有明显的眩晕，没有明显的肢体症状，尿泡沫多，舌红苔薄，脉细数。

开药：

前药15克僵蚕10克地龙15克

日1次，14次，水煎服

降压剂： Qd和科索亚50 mg, Qd。

2015年二月二十八日，血压BP145/89 mmHg，上午没有明显的眩晕，血压稳定，血压在140-155/85-95 mmHg之间，偶尔会出现腰部酸痛、眼干等症状。尿检结果显示：PRO1+、BLD-、肾脏功能指数为109.2微克/升。

方剂：菊花10克枸杞15克，天麻10克生地25克

山茱萸15 g山药15 g茯苓10 g 10 g芍药10 g

泽泻10克杜仲10克10克牛膝10克10克土茯苓30克

鬼箭羽20 g，益母草30 g，桑寄生30 g，

日1次，14次，水煎服

降压剂： Qd和科索亚50 mg, Qd。

2015年三月十四日，血压BP135/85 mmHg，早上没有明显的眩晕，血压稳定，血压在125-140/85-90 mmHg之间，舌红苔薄，脉象细。尿检结果显示：PRO1+、BLD-、肾脏功能指数为89.2微克/升。

方剂：菊花10克枸杞15克，天麻10克生地25克

山茱萸15 g山药15 g茯苓10 g 10 g芍药10 g

泽泻10克杜仲10克10克牛膝10克10克土茯苓30克

鬼箭羽20 g，益母草30 g，桑寄生30 g，

日1次，14次，水煎服

结论：病人的血压很长一段时间都没有得到很好的控制，而且很容易激动，这就导致了血压的失控。此病人是肝阳上亢，有瘀点，脉弦细，提示有淤血。中医认为，“久病入络”、“久病多瘀”是高血压肾病发展的一个主要原因。黄文政教授根据多年的临床实践，认为中老年高血压的发展趋向是肝肾亏虚、肝阳上亢、血瘀相结合。因此，在治疗上经常采取平肝潜阳，同时辅以活血化瘀的中药。

2、梁某，60岁，首次就诊时间：2014年八月二十三日

主诉：10年前发现有蛋白尿，肌酐升高6个月。

现病史：10年前，病人体检时血压升高，血压140/90 mmHg，病人有规律服用50 mg科素亚，血压120-130/80-90 mmHg。病人于半年前突发晕厥、尿失禁，当时血压为200/150 mmHg，于天津市一家医院接受治疗，入院时尿常规为PRO3+，肾脏功能为58-110 umol/L，经过治疗后，病人的情况有所改善，出院时血压稳定在140/90 mmHg/L,Scr130 umol/L，现于黄老门诊，现症状：偶尔出现眩晕，尿中有气泡，消瘦，舌红苔少，脉细。病人平时身体虚弱，有家族性高血压。

中医辨证：高血压、高血压、肾病

中医辨证：头昏、小便浊

治法：益气养血，祛瘀消肿

方剂：桃核承气汤和参芪地黄汤

方剂：生黄芪30克，生地15克，生地15克

山萸肉15克山药15克芍药15克茯苓15克

泽泻15 g，人参30 g，土茯苓30 g，鬼箭羽20 g

桃仁10 g桂枝10 g酒军10 g生甘草10 g

日1次，7次，水煎服

2014年八月三十日第二次检查：血压140/90 mmHg，四肢乏力，小便中泡沫增多，舌红苔少，脉弦细。

方剂：前桂、泽泻

加肉桂6克，当归10克，白芍10克

日1次，14次，水煎服

临床表现为：血压135/89 mmHg，无晕厥、眩晕，血压在125~140/80~95 mmHg之间，复查尿常规：PRO2+,BLD2+，肾脏功能 Scr95.5 umol/L, BUN3.53 mmol/L,UA433umol/L。

方剂：前加30克，覆盆子30克，

日1次，14次，水煎服

2014年9月28号，病人的血压为135/89 mmHg，症状有所缓解。

方剂：参芪地黄汤

生黄芪30克太子参10克生地黄10克熟地10克

山萸肉10 g山药15 g芍药10 g茯苓15 g

泽泻10 g当归10 g，蝉蜕10 g 10 g

地锦草30 g，炙甘草6 g

日1次，14次，水煎服

检查结果：PRO2+、BLD2+、肾功能80.5 umol/L、 BUN3.73 mmol/L、UA353umol/L。

处方：14份原方

日1次，14次，水煎服

2014-0286号：血压132/90 mmHg，尿液中有明显的泡沫，没有疲倦、头晕、头痛、纳可、便血、睡眠、舌红苔少、脉细数等。

辨证：脾肾亏虚

治法：补脾补肾，去瘀化湿

方剂：蝉虫肾风汤

生黄芪20 g党参15 g当归10 g熟地10 g

蝉衣10 g 10 g僵蚕10 g地龙10 g炒白术10 g

山药十五克坤草30克，白芍20克，砂仁6克

炙甘草6 g

日1次，14次，水煎服

在此期间，患者需要服用一个月左右的肾炎康复片，直到血压和肾脏疾病的症状稳定下来，才能停止使用。

黄老建议，控制血压，同时注意保护肾脏，如果急性高血压引起的血肌酐增高，如果及时治疗，预后良好，可以选择“气阴两虚”、“清热”、“清热”、“清热解毒”、“参芪地黄汤”、“桃核承气汤”。