血脂异常合理用药指南解读—特殊人群血脂管理策略及更新（一）

作者：陈茜  首都医科大学附属北京康复医院

血脂异常给广大患者朋友带来了极大的危害，血脂过高会造成严重的心脑血管事件！新的指南给出了合理用药推荐，对于特殊人群又有什么新的策略呢？特殊人群是哪些人群呢？是合并了高血脂的糖尿病患者、高血压患者、CKD患者。今天就跟大家分享一下糖尿病患者的血脂管理策略。

首先是糖尿病患者的血脂管理：

2型糖尿病合并血脂异常常见类型：高甘油三酯血症、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平增高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。病理生理基础：胰岛素抵抗、腹部脂肪堆积。

早在2013年中国2型糖尿病患者合并血脂异常的研究，全国心血管风险因素评估: 中国2型糖尿病患者中的血糖、血压和血脂 ——3B研究 (Blood glucose/ Blood pressure/ Blood lipids)横断面调查显示：单纯糖尿病占28%、合并高血压占60%、合并血脂异常占42%、 30%的患者同时合并血压、血脂和血糖异常。其中合并血脂异常的占42%，是一个非常可怕的事情。而且3B研究显示我国糖尿病患者的血脂达标率较低。分别有36.1%、46.6%、42.9%和71.9%的患者实现了TC、TG、LDL-C和HDL-C的达标。四项全部达标者仅约12%。（达标标准：TC<4.5 mmol/L，TG <1.5 mmol/L，LDL <2.6 mmol/L，HDL >1.04 mmol/L。）

指南强调这一类患者应该注意做到一下几点：

一、生活方式干预

二、控制血糖

三、调脂药物治疗（他汀类药物、贝特类药物、烟酸类药物、其他药物： 依折麦布、PCSK-9抑制剂）

首先生活方式干预是血脂异常管理的基础，干预内容包括医学营养治疗、体力活动、鼓励肥胖和超重的患者减轻体重。

医学营养治疗的原则：减少饱和脂肪、反式脂肪和胆固醇的摄入；增加植物甾醇、膳食纤维和Omega-3脂肪酸的摄入；每天膳食中脂肪供能比应控制在30%以内。

糖尿病患者首先要血糖达标，良好的血糖控制能够改善糖尿病患者的血脂水平。对11个接受降糖药物治疗的RCT数据事后分析显示：随着HbA1c下降，非HDL-C和TG显著下降 。其次他汀药物的应用也非常重要，CARDS研究是2型糖尿病患者应用阿托伐他汀作为心血管疾病一级预防的研究，研究结果显示他汀对于糖尿病患者具有明确的降低心血管事件发生风险的作用，主要心血管事件（心梗、动脉粥样硬化等）风险较安慰剂组下降37%，给患者带来了巨大的获益。他汀类药物的起始治疗和治疗目标取决于患者的心血管风险，不同国家学术组织制定的他汀类药物治疗指南也有所不同。在临床实践中，医生需要根据患者对药物的反应（如副作用、耐受性，LDL-C水平等）调整他汀类药物治疗的强度。具体参照以下推荐：

T2DM患者血脂控制目标（2017AACE）

具体的调脂药物使用推荐：

FIELD研究显示，经过平均5年随访，与安慰剂组相比，非诺贝特组主要终点冠脉事件的发生风险无显著降低。基于ACCORD研究结果，目前不推荐在2型糖尿病患者中进行贝特类药物和他汀联合治疗。当甘油三酯水平≥500mg/dl（5.7mmol/l）时，要积极寻找引起高甘油三酯血症的继发因素，可以考虑药物治疗以降低胰腺炎的风险。

血脂异常是2型糖尿病常见合并症，会增加心血管事件风险

对于合并高血脂的糖尿病患者做个简单的小结：

生活方式干预是治疗的基础；他汀类药物是治疗糖尿病合并血脂异常的一线药物，具有明确的降低心血管事件发生风险的作用；贝特类对降低甘油三酯有效，当TG≥500mg/dl，建议应用；不推荐在2型糖尿病患者中进行贝特类药物和他汀联合治疗。其他调脂药物仍有待进一步研究证实其心血管保护作用。