半月板损伤

作者：李晓红  首都医科大学附属复兴医院

一、概述

半月板是一种填充于股骨和胫骨关节间的一种月牙状纤维软骨，由内半月板和外侧半月板组成，其边缘厚，与关节囊紧密相连，中央部分薄，无组织。半月板自身没有供血，其营养来源是关节滑液，仅与关节囊连接的边缘部位通过滑膜提供一定的供血。所以，除了半月板的边缘可以自我修复以外，其他的都不能自己愈合。内半月板为“C”型，前角粘附在前十字韧带附着点前，后角附接于胫骨髁间隆起与后十字韧带附着点之间，外侧边缘与内副韧带连接密切。外侧半月板为“O”型，前角粘接在前十字韧带前，后接在后半月板的后角处，外边缘不连接外副韧带，比内侧半月板的活动度大。半月板在膝关节的活动中会发生一定的运动，当膝盖伸展时，半月板会向前移动，膝盖弯曲时会向后移动。半月板切除后，一层细而细的纤维软骨半月板可以通过滑膜再生。正常半月板的作用：①其外厚内薄、上凹下平的特点，使其充分填充于股骨、胫骨的关节间隙，使其保持稳定；②协调膝关节的屈伸、转动运动，使其在屈伸和伸屈时能前后运动；在膝关节转动的过程中，半月板一前一后，最易造成半月板的损伤。

二、病因及病因

半月板损伤的四个要素是：膝半屈，内收或外展，重力挤压和旋转。当一条腿承受重量，保持小腿半弯曲，外侧伸展时，你的身体和大腿突然向内转动，使内侧半月板在股骨髁和胫骨间转动时，由于转动而产生的摩擦力，导致半月板撕裂。如果扭伤时膝关节屈曲较大，撕裂位置较后，半月板的损伤机理是一样的，但其作用的方向却是相反的，断裂的半月板若在关节间滑动，则会造成关节运动的机械障碍，影响关节的伸屈运动，从而造成“交锁”。在重度外伤中，半月板、交叉韧带及侧副韧带可能会受到损害。半月板损伤的诱发因素有长时间的半蹲、蹲姿、剧烈的运动，比如足球运动员的射门等。

三、病理学改变

半月板的损害可以出现在半月板的前角、后角、中间或边缘。伤害种类：

1、纵裂，又名桶状撕裂；

2、中三分之一的撕裂，也称躯干撕裂；

3、前角撕裂；

4、前三分之一的撕裂；

5、后三分之一处的撕裂；

6、分层或横向劈开。

四、临床表现

1、症状：本病以运动员及体力劳动为主，多有明显的创伤史。急性期会出现明显的疼痛、肿胀、渗出、关节屈伸运动障碍，急性期后，关节肿胀、渗出可自行消失，但活动时关节仍然会有疼痛感，尤其是上下楼梯、上下坡、下蹲、跑、跳等动作时，疼痛会加剧，严重者会跛行或屈伸功能障碍，也有“交锁”，当运动时，关节会“咔嗒”一声，关节会变得僵硬，痛苦地甩动几下小腿，然后“咔嗒”一声，关节就会恢复正常。

2、体征长期表现为关节间隙压痛、弹跳、膝关节屈曲挛缩、股内侧肌萎缩等。从疼痛的位置可以看出是前角、体部或后角撕裂。屈伸膝关节时，膝盖的前角出现了水平状的撕裂。膝关节屈曲挛缩表明半月板在股骨髁下有很长一段时间无法解除锁定。股内肌萎缩为废用性，说明其内部结构有问题。

五、化验和其它检验

(一)专项测试

1、麦氏实验（旋转挤压）

病人平躺，一只手抓着小腿的脚踝，另一只手撑在膝盖上，让膝关节和膝关节尽可能的弯曲，再让小腿外展、外旋、内旋、内收、外旋。如果有疼痛或声音，则为阳性。

2、强力过伸或过度弯曲会导致膝关节强力过度伸展或过度弯曲，如果半月板的前部受伤，过伸会导致疼痛；如果是后侧的半月板损伤，则会出现过屈的情况。

3、侧压测试膝盖伸直，用力向内或向外伸展膝盖，如果有半月板损伤，患者的关节间隙由于受到挤压而出现疼痛。

4、单腿下蹲：单腿下蹲，由站立位开始，然后由下蹲开始，当患者的身体处于正常状态时，由于受伤的半月板受到挤压，会导致关节间隙出现疼痛，无法下蹲和站起。

5、重力试验患者采用侧卧姿势，抬腿进行膝关节的主动屈伸运动，当患者的关节间隙向下时，受到损伤的半月板会受到挤压而产生疼痛；相反，当患者的关节间隙向上时，没有任何痛苦。

6、研磨实验患者采用仰卧姿势，膝关节弯曲，检查人员用两只手抓着脚踝向下按压小腿，使受伤半月板受到挤压、摩擦而产生痛苦；相反，如果把小腿抬高，然后进行内、外旋转，就不会有任何痛苦。

(二) X线摄影的正位 X线摄影，虽然无法发现半月板的损害，但是可以排除其它的骨性疾病。由于膝关节造影在临床上没有明显的临床价值，而且会加重患者的疼痛，故不宜采用。

(三)膝关节镜检查：关节镜可以直接观察半月板损伤的部位、类型、关节内部的其它组织状况，对临床上的疑难病例有一定的帮助。

六、诊断

半月板损伤的诊断，以病史和临床表现为主，大部分患者都有外伤史，关节腔内有固定的疼痛和压能。对于重度外伤的病人，要做好检查，看看是否有交叉韧带、侧副韧带的损伤。对于病情较重的病人，应注意观察有无继发的外伤性关节炎。

七、鉴别诊断

1、盘状半月板损伤：盘状半月板是一种很薄的盘状，它很容易受到损害，通常是两边的。关节活动频繁，经常会有清脆的弹响。关节运动时，可以感觉到一侧的半月板，并有压痛。

2、半月板囊肿半月板损伤后粘液变性会形成半月板囊肿，多见于半月板水平撕裂，其临床表现与半月板损伤类似，局部包块明显，屈膝时包块明显，伸膝时包块迅速缩小或消失。

八、治疗

1、急性期出现明显积液（或出血）时，必须在严格的无菌操作下排出积液；若关节处有“交锁”，运用手法解开“交锁”，再用上管状石膏从大腿上1/3以下到踝部，在伸直位上4个星期。石膏要适当的塑形，患者可以用石膏行走。在固定的过程中，或在拔掉固定后，要进行股四头肌的运动，防止肌肉萎缩。

2、慢性期，如果不能及时进行非手术治疗，并有明显的临床表现和体征，则应尽早进行手术，避免出现创伤性关节炎。术后膝关节部位加压包扎，第二天做四头肌静态收缩训练，2-3天后做直腿抬高，防止股四头肌萎缩，两周后可以下地走路，一般在2-3个月左右就可以恢复正常的功能。

3、关节镜的使用可以利用关节镜对半月板的损伤进行治疗，对于半月板的边缘撕裂，可以进行缝合。对于早期怀疑有半月板缺损的患者，应尽早进行关节镜检查，尽早处理，缩短疗程，改善疗效，降低损伤性关节炎的发生率。采用关节内窥镜治疗，创伤少，术后恢复迅速。