血脂异常合理用药指南解读—特殊人群血脂管理策略及更新（二）

作者：陈茜  首都医科大学附属北京康复医院

血脂异常给广大患者朋友带来了极大的危害，血脂过高会造成严重的心脑血管事件！新的指南给出了合理用药推荐，对于特殊人群又有什么新的策略呢？特殊人群是哪些人群呢？是合并了高血脂的糖尿病患者、高血压患者、CKD患者。今天就跟大家分享一下高血压患者的血脂管理策略。

高血压患者血脂管理推荐：

2018 ESC高血压管理指南再次强调：高血压患者必须重视他汀治疗，以降低CVD风险；指南指出中度或更高CVD风险的高血压患者，或已确定CVD的高血压患者，单独降血压并不能最佳的降低风险事件的发生。他汀类治疗将使这类患者进一步获益：心梗风险降低约1/3；中风风险降低约1/4。低/中危CV风险的患者，推荐他汀治疗使LDL-C＜3.0mmol/L，高危或很高危CV风险的患者，推荐他汀治疗使LDL-C＜1.8.0mmol/L。

早在2003年发表的ASCOT研究的探索发现：无论单药降压还是联合降压冠心病获益不足，分支研究中探索高血压患者降压基础上加用他汀能否更多获益？ASCOT是一项多中心随机试验，入选19,342例高血压合并至少3个危险因素的患者，采用2×2析因设计。ASCOT-BPLA（降压分支）入选19,257例患者，随机分配基于氨氯地平组（n=9639）和基于阿替洛尔组（n=9618），中位随访5.5年。10,305例TC≤6.5mmol/L的患者进入降脂治疗分支（ASCOT-LLA），在降压治疗基础上随机接受阿托伐他汀10mg或安慰剂治疗，中位随访3.3年，主要终点为非致死性MI和致死性冠心病2,4。降压基础上联合他汀，进一步显著降低心血管事件36%。主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病。降压基础上加阿托伐他汀10mg，因心血管获益显著，研究提前2年结束。可以说ASCOT-LLA证实了降压基础上加用他汀，可以弥补降压治疗的冠心病获益不足。2018年发表的ASCOT-Legacy研究长达16年随访新发现：在降压基础上加用他汀与安慰剂相比，他汀治疗显著降低心血管死亡率下降15%（P=0.0395）。

在另一项研究，ACCOMPLISH研究是5个国家，548个中心的双盲临床试验，共入选11506例心血管事件高风险高血压患者，分成贝那普利+氢氯噻嗪组（n=5762）和贝那普利+氨氯地平组（n=5744），比较两种不同联合治疗干预时心血管原因的发病率和死亡率。主要终点：第一次出现事件的时间（心血管事件和心血管死亡的复合）。同样显示出良好获益。

中国高血压指南强调： 高血压中、高危人群需启动他汀治疗。对ASCVD风险中危以上的高血压患者，应立即启动他汀治疗。采用中等强度他汀类治疗（I , A），必要时采用联合降胆固醇药物治疗。

对于高血压合并高血脂的患者的药物治疗原则：

临床应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。

将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非-LDL-C可作为次要干预靶点。

调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/l，高危者LDL-C<2.6mmol/l，中危和低危者LDL-C<3.4mmol/l。

LDL-C基线值较高，不能达目标值者，LDL-C至少降低50% 。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。

临床调脂达标，首选他汀类调脂药物，起始宜应用中等强度他汀治疗。

而在我们临床实践中，高血压合并血脂异常患者降脂治疗面临挑战——依从性问题。回顾性、队列研究。入选8,406名美国管理式医疗计划中接受降压、降脂治疗的患者，每三个月评价药物治疗的依从性(用药时间≥治疗时间80%)。平均随访12.9个月。高血压合并血脂异常人群降脂治疗依从性远低于降压治疗。

治疗不依从，显著增加远期事件和死亡风险。有一项使用使用国际REACH注册研究中，37,154例确诊动脉粥样硬化性心血管疾病患者的数据。评估基线和随访1年时基于证据的二级预防药物治疗依从性及其对4年预后的影响。对于已确诊的脑血管和外周动脉疾病的患者，依从性的定义为在符合条件的患者中服用抗血小板、降脂药和任何一种降压药，对于有冠状动脉疾病的患者，除上述外，也包括使用β受体阻滞剂。不依从定义为未能坚持服用任何符合条件的药物。结果显示，与依从治疗的患者相比，基线时治疗不依从的患者，4年心血管死亡、心肌梗死、卒中的复合终点事件风险增加18%；4年全因死亡风险增加30%、4年心血管死亡风险增加31%。

那怎样才能提高患者依从性呢？让美国大型医保数据库的真实数据来说话。

CARPE研究是一项回顾性队列研究。该研究在美国大型保险人群中入选了4,703名新开始同时服用钙离子拮抗剂(CCB)和他汀的患者，随访时间6个月。研究分为5个治疗组，其中4个为两种药物联合治疗组，1个为复方制剂苯磺酸氨氯地平阿托伐他汀治疗组，主要终点是依从（用药时间≥治疗时间的80%）患者的比例。结果显示：该组依从患者的比例高达67.7%，而其他组依从患者的比例均未超过50%，特别是服用其它CCB与其它他汀组，依从的患者仅仅37.4%。这种差异具有显著性意义（P＜0.0001）。也就是说用复方制剂能提高患者依从性。

出来药物治疗，血脂异常与饮食和生活方式有密切关系，饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。在满足每日必须营养需要的基础上控制总能量；合理选择各营养要素构成比例；控制体重，戒烟，限酒；坚持规律的中等强度代谢运动。