血糖总控制不好，2型糖尿病患者也可以试试它

  T2DM患者使用连续血糖监测是否获益？

　　CGM在1型糖尿病患者中使用较多，CGM是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而间接反映血糖水平的监测技术，利用传感器连续测量葡萄糖，每10秒钟检测1次组织间液，每5分钟给出1个平均值，每天可以读取288个数据，因此CGM可提供连续、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波动的趋势，发现不易被传统监测方法所探测的隐匿性高血糖和低血糖。

　　但CGM在2型糖尿病患者中的益处还没有确定，因此这种血糖检测使用受限。2型糖尿病患者中有相当一部分为老年人，常合并有并发症，而且存在多重用药的问题，CGM可以实现糖尿病管理个性化，最近有一项研究便运用荟萃分析针对2型糖尿病患者中连续血糖监测（CGM）与自我血糖监测（SMBG）进行了系统评价。

　　研究者在Medline（PubMed）进行了系统的文献搜索，有不同水平的证据支持使用CGM可以降低糖化血红蛋白（HbA1c），减少低血糖事件的发生，并增加患者的满意度。荟萃分析表明，在2型糖尿病患者中使用CGM有益，与SMBG常规方法相比，它可显著降低糖化血红蛋白。

　　研究方法与结果

　　通过网格词和关键词组成搜索，最终有628项研究入选，这些研究包含CGM与SMBG（或其他常规方法）在2型糖尿病患者（≥19岁）运用的比较，研究以糖化血红蛋白作为血糖控制结果，且基线平均糖化≥6.5%。排除涉及孕妇、住院患者等的研究。最终纳入荟萃分析的仅包含5项RCT研究，里面有382例符合我们研究标准的2型糖尿病，其中有一项研究中有患者退出，因此最终荟萃分析包含374名2型糖尿病，186例进行动态血糖监测，188例为对照组（SMBG组）。研究持续3-8个月，基线糖化水平在6.9%-12%之间，此外，在基线时，所有RCT累积平均糖化为8.53%，表明血糖控制欠佳。

　　研究结果：使用RevMan 5工具对来自五个RCT的所有数据进行了累积分析，这个模型导致的数据异质性非常低。5项RCT研究汇总数据显示，2型糖尿病患者使用CGM相比SMBG，可以使糖化血红蛋白减少0.25%，95%CI：0.45-0.06，P=0.01。合并均值HbA1c的差异为-0.25（-0.45，-0.06）。

CGM在T2DM患者中的运用优势

　　CGM是控制糖尿病的最新工具，本研究进行了2型糖尿病患者运用CGM的荟萃分析，大多数研究中主要关注HbA1c、低血糖发生情况、葡萄糖变异性和患者满意度几个方面。

　　1. 糖化血红蛋白的连续反馈机制

　　CGM可以让糖化降得更低：这一项指标是大多数探讨CGM在2型糖尿病中的运用研究的主要观察结果，大多数的研究都证实，和对照组相比，使用CGM可以降低糖化，不过2016年发表的日本的一项在大学医院进行的研究结论指出，使用CGM对糖化没有明显降低效果，但其与其他研究相比，该项日本研究样本量很小。本次荟萃分析，对纳入的5项RCT研究汇总数据分析表明，与SMBG相比，CGM能够有效降低糖化水平，平均差值-0.25，95%CI：（-0.45，-0.06），p=0.01。而这5项RCT基线累积平均糖化为8.53%，也就是说CGM对血糖控制不佳的2型糖尿病患者有效。

　　停用CGM，控糖效应仍在：有12周的实时CGM（RT-CGM）的间歇使用显示能够有效降低患者的糖化水平，即使12周后停止使用CGM，研究者发现这种对血糖的正面效应到40周时仍然存在。也就是说短期使用CGM对患者也是有益的，通过实时反馈葡萄糖变化情况，让患者更加了解该如何选择食物，这样的反馈机制可以让患者养成健康的生活方式，对患者的日常管理非常重要。

　　2. 及时发现夜间低血糖症

　　在糖尿病患者管理中，严格的血糖管理有助于预防慢性并发症，然而在严格控糖中，低血糖事件备受关注。由于担心低血糖的发生，很多情况下严格控制血糖受到限制，在老年糖尿病患者中，因为低血糖事件住院的情况比高血糖更为常见。

　　长病程患者可能存在周围神经病变导致无症状低血糖增加（低血糖发生时机体没有相应的预警提示），此外夜间低血糖也不易被发现，相比SMBG而言，CGMs检测出的低血糖事件明显更多，因此，动态血糖监测有助于及时发现低血糖，尤其是隐匿低血糖或夜间低血糖，便于患者和其家属及时采取相应的行动。当然，有一些研究发现两种方法在低血糖检出方面没有差异，这可能是这些人群相对稳定，血糖波动少，因此不足以发现群体间差异。

　　3. 血糖波动和达标时间

　　HbA1c和SMBG都可以估算平均葡萄糖值，但是它们都缺乏对血糖波动的监测，观察发现，大多数高血糖发生在餐后，而大多数低血糖发生在夜间，在早晨和饭前扎手指测血糖就会遗漏这些血糖控制欠佳的情况，另外，因为糖化与平均血糖水平相关，忽略了极值，因此有时候不能反映患者的真实情况，比如有报道指出肥胖患者可能错误地显示出低的糖化值。

　　CGM会产生大量血糖数据，正好能够弥补上述缺点，其中达标时间（TIR）是评价血糖控制质量的重要参数，血糖在目标范围的时间（或次数）所占总体测量时间（或次数）；目标范围一般定为70-180mg/dl（3.9-10mmol/L），有时定为70-140mg/dl（3.9-7.8mmol/L）。2020ADA糖尿病诊疗规范提到：在CGM中低于目标时间（<3.9和3.0 mmol/L）和高于目标时间（>10.0 mmol/L）是重新评估治疗方案的有用参数。

　　4. 患者满意度

　　这一点是决定患者是否在日常生活中使用CGM的关键因素，与糖化（三个月查一次）或指血检测相比，CGM设备始终连接到患者身体，每次需要7-14天的监测，然而研究报告发现患者对CGM使用的依从性却很高，这可能与患者对设备的准确性，数据的可用性的认可有关。其他一些研究也证实了患者的满意度，通过使用CGM有效控制了患者的能量摄入，体重明显降低，患者的血压也有所降低，另外，实时动态血糖监测能够及时反馈患者饮食和运动时血糖的变化情况，督促患者长期坚持健康的生活方式。但是也有一些研究发现，患者体重、血压、患者满意度等并无明显差异。

提示：

　　目前，CGM主要运用在1型糖尿病患者中，但这项技术价格昂贵，目前在2型糖尿病患者中运用并不广泛，对于血糖控制不好的2型糖尿病患者来说，尝试做一个动态血糖监测，结合自己的饮食、运动和用药，或许能发现自身血糖特点，并协助患者更好地饮食和运动，有助于更好地控制血糖。

　　当然CGM需要定期进行指尖血糖的校准，同时研究人员指出，该设备在血糖偏低的情况下不准确，同时需要5-20分钟的时间让血管和间质液之间的葡萄糖水平达到平衡，因此也有人认为它的检测并不可靠，尤其在血糖快递波动的情况下。此外，该设备需要粘贴到皮肤上，而且时间较长，因此一些人会有不舒服的感觉。因此，对于CGM在糖尿病患者中的运用，我们要看到利与弊，综合全面看待。