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《临证指南医案》读后感

妙手云医

发布时间:2021-09-26阅读量:2300次阅读
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作者:门头沟区中医医院 李守然

《临证指南医案》由清代著名医家叶天士所著,全书共分10 卷, 其中卷9为妇科医案。月经不调是常见的妇科疾病,不但直接影响妇女的身体健康,而且可能影响生育机能,导致不孕,因此历代医家重视治疗月经不调。

在《临证指南证医案中》叶天士对妇科调经匠心独运,所载妇科病案其中调经门中共记载医案58 个,包括月经推迟、经期延长、干血劳、血蛊、闭经、痛经、月经后期、月经先后无定期及倒经、月经先期、不育、血痹成劳等, 涉及了多种月经疾病。这些医案反映了叶天士诊治月经疾病的特点及其学术思想。其辨证论治独具见解,用药精当,为后世学习、研究中医妇科月经病诊治方面的经验提供了宝贵的借鉴。

女子经水失调,多从冲任失调立论, 治法以养血居多。叶天士崇张景岳“三本”学说,即冲脉为月经之本, 阳明为冲脉之本, 心脾为生化统摄血脉之本。认为冲脉为血海,经水由血液所化,而冲脉又赖胃气为其化源,心脾为其统摄。且女子以肝为先天,妇人化源充沛, 冲任盈满,情志舒畅,气血通调,经水自能常至。反之,若是化源不足,血海亏损,心脾不能统摄, 便可影响冲脉而致月经不调。倘若肝气横逆, 侵犯胃气, 可令化源滞塞。 或是肝血不足, 或是肝的调血功能阵碍, 皆可直接影响胃气、心脾、冲脉而导致月经不调。于是,调经不但应重视调治心脾、胃气、冲脉“ 三本,而且要重视调肝。肝气顺,气机调,脾胃健,化源充,血海盈,气血和畅,月事当调,这便是叶天士调经的学术思想。

1.明确病机

《临证指南医案》中叶士极为重视月经不调的病因病机,案中详细记载了叶士审证求因的过程,对病因病机分析透彻。

2.注重调理肝脏

叶天士在《临证指南医案·卷九·调经门》的医案记录中,记载了“怀抱不畅”、“郁伤肝脾”、“多愁闷”、“情志郁伤”等病因病机, 明确提出了由于情志因素而引起的肝的生理功能异常, 从而导致月经疾病及其它疾病的产生。在他所治疗的月经病病案中, 有多案是通过调理肝的生理功能进行治疗的,他明确提出“女子以肝为先天也”,说明肝与月经有着密不可分的关系。有一年轻女性月经先期、不育, 伴有肌肤刺痛不固定, 叶天士诊为因“情怀少欢悦, 多愁闷, 郁则周行之气血不通”所致, 治疗上采取以通为治的方法, 选用川芎、当归、肉桂、生艾、小茴香、茯苓、生香附、南山楂等药物,配合益母膏丸,疏肝、行气、活血,使肝气舒,血脉通,气血调和,冲任相资,胞宫得养,月经调和。

3. 注重调理脾胃

脾胃为气血生化之源,气血是产生月经的重要物质基础。脾胃健旺,摄纳运化正常,则气血充沛,冲任充盈,月经的生成及经量才能正常。当脾胃虚弱,化源不足时,则气血冲任亏虚,必然导致月经量少,经期延后,甚至经闭等证。对于此类症候,叶天士常常取仲景建中汤加减治疗。如孙案,患者经迟腹痛,诊为奇脉下损所致,治疗先用当归建中汤以培中土,补气血,使气血充沛后,再调治奇经八脉。此案虽寥寥数语,却体现了叶士治病从本的治病思想,因为只有通过培补中焦脾胃,才能使气血冲任充盈,从而使月经恢复正常。

4. 调理冲任为重

叶天士认为: “凡女人月水, 诸络之血, 必汇集血海而下。血海者, 即冲脉也, 男子藏精, 女子系胞。不孕、经不调, 冲脉病也。”明确指出了冲脉对于女性的重要性, 故当冲脉功能发生异常时, 可引起女性一系列疾病的产生。他治一女子“气冲心痛,呕涎,气坠少腹为泻,经来后期,其色或淡或紫”,辨为“病在冲脉, 从厥阴、阳明两治。”选用川连、小茴、川楝子等治之。还治一年轻女子,“经水一月两至,或几月不来,五年来并不孕育,下焦肢体常冷”,诊为“冲任脉损, 无有贮蓄”,予以人参、河车胶、熟地、归身、白芍、川芎、香附、肉桂、艾炭、小茴等暖益肾肝之药治之。叶天士在诊治月经疾病时, 注意肝的功异常与冲任受损同时致病。

5.心理治疗, 判断疾病预后 

叶天士临床用药较为精练, 少则5 味药, 多则不超过13 味药, 并常常与益母膏丸、柏子仁丸、清阿胶丸等药一起配合使用; 在药物的煎服法上也有其自身的特点。再者, 《临证指南医案·卷九·调经》中提出对患者的治疗还要“怡悦情怀”,配合采用心理疗法, 使患者心情愉快, 情志舒畅, 则使用药物治疗就可获得较好疗效, 使疾病尽快痊愈。

 此外,在叶天士的医案记载中, 尚有一些判断疾病预后的案例。如根据一患者“面色苍白, 脉来细促。久嗽不已”,并伴闭经, 认为乃“三焦脏真皆损, 干血劳怯之疴, 极难调治”,故难以挽回。另一患者先表现为“经阻滞”,继之出现“五心烦热。咳吐涎沫, 食减微呕, 面肿色瘁。乃肝阳化风, 旋动不息”,此为干血劳病, 治之效果不佳。这些医案表明了叶天士实事求是, 能治之病记录下来, 而危重病情, 治之效果不佳或确已无法救治的病例也一并记录在案, 便于后学者吸取经验教训, 正确辨别病证以选择用药, 从而提高临床疗效。

 综上所述,《临证指南医案》治疗月经不调,在明确病因,把握病机,准确辩证的基础上,施以适当的治疗方法,或以调肝为主,或以培土为主,或以调补冲任为主,灵活用药,结合心理治疗。


以上内容仅供参考
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