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欺诈骗保典型案件曝光,骗保金额425万,判处十年,二审上诉被驳回

妙手医生2021-04-192328次阅读

最近,阜阳市医疗保障局通报了多家单位和个人涉嫌欺诈骗保。

欺诈骗保典型案件曝光,骗保金额425万,判处十年,二审上诉被驳回

此前被媒体曝光的太和县3家民营医院,1家公立医院存在涉嫌套取医保基金问题:太和县第五人民医院(北区)涉嫌骗取医保基金案、太和东方医院涉嫌骗取医保基金案、太和和美医院涉嫌骗取医保基金案、太和普济中医院涉嫌骗取医保基金案。

现在处理结果公布:4家医院总违规费用380多万元,均被追回,16名责任医师被扣除医保医师积分12分,取消医保医师协议,同时解除该院医保协议结算关系。这些违法违规案件已移交公安机关处理。

从通报内容来看,涉嫌骗取医保基金的医院通常存在以下行为:

1、诱导住院:包吃包住、免费体检、车接车送、降低入院标准、减免费用等

2、伪造病历、虚假病历、病程记录不严且互相矛盾、开药数量与清单不符、冒名顶替

3、过度治疗、无指征检查

4、不合理用药、不规范用药

5、串换项目收费

6、康复医学科有减免患者医疗自付费用、补贴餐费现象

国家及各地医保局曝光欺诈骗保典型案件

2月24日,国家医保局在官网曝光了2021年第一批共9起欺诈骗保典型案件,其中包括“辽宁省锦州市锦京医院欺诈骗保案”、“湖南省长沙市望城坡春望医院欺诈骗保案”、“江苏省连云港市朱某某欺诈骗保案”等。涉案人员除医疗机构工作人员外,还有3名参保人员,涉案金额最高的一例达人民币425万余元,涉案人刘某某被判有期徒刑10年。(该案一审、二审判决书和裁定书,见文后)

欺诈骗保典型案件曝光,骗保金额425万,判处十年,二审上诉被驳回

3月26日,国家医保局曝光了2021年第二批共10起欺诈骗保典型案件,涉及山东、广东、黑龙江、吉林、四川等地。涉案金额最大的是吉林长春农安县鸿泰医院涉嫌骗取医保资金105.9万。农安县鸿泰医院涉嫌通过伪造病历票据、虚假住院、冒名住院等手段骗取医保资金,涉及1058991.06元。当地医保部门处理如下:1.追回鸿泰医院违法所得医保资金;2.解除鸿泰医院医保定点服务协议;3.将该案移交公安进一步处理。目前,该院违法所得医保资金1058991.06元已全部追回。

欺诈骗保典型案件曝光,骗保金额425万,判处十年,二审上诉被驳回

此外,各地医保局也持续曝光欺诈骗保案:1月26日,江西省宜春市医疗保障局公布了26例欺诈骗保案,涉及26家医疗卫生机构,涉案金额达125万余元;2月18日,重庆市医保局在官方微信公众号公布了7例违法违规使用医保基金案件,涉及7家医疗单位,涉案金额共计82万余元。

一半以上定点机构有医保基金使用问题

据有关部门数据统计,2020年,全国公安机关就侦办医保诈骗案1396起,抓获犯罪嫌疑人1082名,追缴医保基金4亿多元。   国家医保局副局长施子海在2月20日国务院政策例行吹风会表示,2020年,医保局会同卫生健康部门检查了定点医药机构60余万家,连自查加检查,共处理违法违规违约定点医药机构40余万家,也就是说,一半以上的定点医药机构不同程度存在基金使用方面的问题,全年追回医保基金223.1亿元。 

5月1日起医保条例正式实施

为了保障医疗保障基金安全,促进基金有效使用,2月19日,国务院发布《医疗保障基金使用监督管理条例》,共计50条具体内容,包括总则、基金使用、监督管理、法律责任、附则五大方面,并明确指出,骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

该条例于2021年5月1日起施行,是我国医疗保障领域的第一部法律条例,标志着我国医保基金管理的法治之门正式开启。

欺诈骗保典型案件曝光,骗保金额425万,判处十年,二审上诉被驳回

骗保金额425万,判处十年,二审上诉被驳回

根据湖南省长沙市岳麓区人民法院刑事判决书(2020)湘0104刑初353号

欺诈骗保典型案件曝光,骗保金额425万,判处十年,二审上诉被驳回

被告人刘文光,男,1967年6月23日出生于湖南省,汉族,本科文化,中共党员,院长。

被告人李运转,男,1971年11月9日出生于吉林省德惠市,汉族,中专文化,中共党员。

2016年8月以来,被告人刘文光、李运转共同出资在长沙市岳麓区开办经营长沙望城坡春望医院。被告人刘文光占百分之五十二的股份,并任法定代表人、院长,全面负责医院的经营管理;被告人李运转占百分之四十八的股份,并任副院长,负责药品、医疗器械耗材采购等工作。

骗保手段:

1、优惠手段诱导住院。自春望医院医保报销业务开通后,为谋取不法利益,采取少收医保病人治疗门槛费或者出院送药品等医疗优惠手段,大量招引省、市医保病人住院。

2、医生多开药、护士截留药。要求住院部医生在患者医保病诊分值范围尽量多开药,尽量多开化验、检查项目,然后护士将医生所开的药品予以部分截留下来,并由被告人李运转负责取走。

3、虚开发票、医保报销。截留药品后,被告人刘文光、李运转联系了长沙玉潭医药有限公司,在无真实交易的情况下,由长沙玉潭医药有限公司为这些截留的药品开具虚假的普通发票和药品清单,然后被告人李运转再将这些截留的药品重新在医院药房入库,以此骗取国家医保基金。在向医保部门申请报销时,则按处方上的药品数量和金额予以报销。

4、虚报化验检查项目。在部分患者未做化验、检查项目的情况下,春望医院在向医保部门申请报销时仍以住院部医生开具的化验、检查项目予以全部报销。

5、重复使用中药封包。同时,春望医院理疗科重复使用中药封包,在向医保部门申请报销时虚报中药封包治疗数量。

6、补齐结果应付检查。为应付医保局等职能部门的检查,被告人刘文光及医务科负责人吴某要求住院部医生在检验科补齐检验检查结果。

骗保金额:

经司法会计鉴定机构审计,春望医院涉嫌药品方面骗保金额人民币3669394.71元,检查化验方面骗保金额人民币384584.03元,中药封包治疗方面骗保金额人民币199968.64元,共计骗保金额人民币4253947.38元。

法院认为:

被告人刘文光、李运转以非法占有为目的,骗取国家医保基金,数额特别巨大,其行为均已构成诈骗罪。

判决结果:

一、被告人刘文光犯诈骗罪,判处有期徒刑十年,并处罚金人民币十万元。

二、被告人李运转犯诈骗罪,判处有期徒刑三年,宣告缓刑五年,并处罚金人民币七万元。

三、在案冻结、扣押的违法资金共计人民币二百一十五万三千九百四十七元三角八分依法返还长沙市医疗保障事务中心。

一审判决后,被告人之一刘文光向湖南省长沙市中级人民法院提出上诉。

欺诈骗保典型案件曝光,骗保金额425万,判处十年,二审上诉被驳回

上诉理由:

原审被告人刘文光上诉提出:1、其对骗保一事不知情也没有参与。2.原审判决同案不同判,量刑过重。

根据湖南省长沙市中级人民法院刑事裁定书(2020)湘01刑终971号

法院认为:

1、刘文光系长沙望城坡春望医院的法定代表人、院长,全面负责医院的经营管理,其与原审被告人李运转共同商议,通过截留药品、开具虚假的普通发票和药品清单等方式,骗取国家医保基金,为应付医保局等职能部门的检查,刘文光还要求住院部医生在检验科补齐检验检查结果,可知其主观上具有骗取医保基金的故意,该上诉理由本院不予采纳。

2、针对刘文光提出原审判决量刑过重的上诉理由,经查,原审判决根据刘文光的犯罪事实、情节及对社会的危害程度等因素,对其量刑并无不当,该上诉理由本院不予采纳。

综上所述,原审判决认定事实和适用法律正确,量刑适当,审判程序合法。裁定如下:驳回上诉,维持原判。本裁定为终审裁定。

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欺诈骗保典型案件曝光,骗保金额425万,判处十年,二审上诉被驳回

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