变态反应性肺炎

作者：皇甫晓霞  北京市中关村医院

过敏性肺炎（Hypersensitivitypneumonitis）是一类非气喘性过敏性肺疾病，其病理特点为弥散性间质炎。由于吸入了含真菌孢子、细菌产物、动物蛋白质或昆虫抗原的有机物粉尘颗粒（直径小于10μ）而导致的过敏性反应，所以也被称作外源性变应性肺泡炎。

致病机制

通常认为是Ⅲ型过敏症（由于免疫复合体沉积），但是肺活检并没有发现其病理损伤所导致的肺血管炎，所以，对于 IV型过敏（慢反应）的看法，在急性期是这样的。

变态反应性肺炎

主要表现为肺泡壁的淋巴细胞浸润，随后是未干酪化巨细胞的单核细胞浸润，晚期则是肺组织纤维化和机械化阻塞性细支气管炎，与 IV型过敏相吻合。但是，也有报道说， II型过敏性和非免疫性机制都与该病的发生有关。主要表现为吸入抗原后3~6个小时，最多在6~8个小时内出现，24 h后逐渐消退，例如与含有霉菌的稻草引起的“农民肺”、对禽粪中动物蛋白的“饲鸽者肺”等。据报道， HLA系统与过敏性肺炎之间存在某种联系。如“饲鸽者肺”多见于具有HLA-A1的白细胞，8，表明其与组织相容性抗原体系有关。

病理学变化

可见亚急性肉芽肿样炎症，主要表现为淋巴细胞、浆细胞、上皮样细胞和朗汉氏巨细胞的浸润。慢性期后，肺脏和间质纤维化，毛细支气管内有胶原沉积，有肉芽组织阻塞。肺纤维性变可以在长期暴露于敏感抗原的情况下出现。

临床症状

第一次发生变态反应时容易与病毒肺炎混淆，表现为发热、干咳、呼吸困难、胸痛、紫绀等。少数特应症病人在接触到抗原后会出现喘息、流涕等速发过敏反应，4-6小时后出现过敏性肺炎。体检发现肺内有湿罗音，多数不伴有喘鸣声，不伴有实化性或气道阻塞。X线片表现为弥漫性间质浸润，伴有谷粒或小结节样影，位于两个肺的中央和底部，而后逐渐扩大成密集的斑点。

急性发作时，患者的末梢血象显示白细胞增加15x109~25x109/L (15000~25000)，但并没有明显的嗜酸性细胞增加，而丙种球蛋白在20-30 g/L (2~3 g/dl)，同时伴有 IgG、 IgM和 IgA水平的升高，补体和类风湿性疾病都是正常的。肺功能检查发现，限制性通气障碍主要表现为肺活量减少、弥散能务减少、局部通气流量不平衡、气道堵塞和血管阻力增高。

辅助检验

X线片表现为弥漫性间质浸润，伴有谷粒或小结节样影，位于两个肺的中央和底部，而后逐渐扩大成密集的斑点。

急性发作时，患者的末梢血象显示白细胞增加15x109~25x109/L (15000~25000)，但并没有明显的嗜酸性细胞增加，而丙种球蛋白在20-30 g/L (2~3 g/dl)，同时伴有 IgG、 IgM和 IgA水平的升高，补体和类风湿性疾病都是正常的。

肺功能检查发现，限制性通气障碍主要表现为肺活量减少、弥散能务减少、局部通气流量不平衡、气道堵塞和血管阻力增高。

判别准则

加拿大 Lacasse等人在 AmJ RespirCritCareMed （2003168952）中发表了一篇关于诊断的文章。

变态反应性肺炎

根据六项临床预测因素，可以更精确地对敏性肺炎进行诊断。它可以代替支气管肺泡灌洗、活检等有创伤性的诊断性检测。

研究者们在116位 HP病人与284位对照组的基础上，发现了以下6项预测因素：接触过敏原、沉淀抗体阳性、症状反复发作、吸气相罗音、症状在接触4-8小时后出现症状、体重下降。以上各项条件愈符合，愈有可能确诊为 HP。符合6个因素的病人， HP的诊断率高达98%。

根据患者的病史（包括环境因素，生活习惯，爱好），症状，体征，肺功能的变化。X线、免疫学检测，尤其是在血清中检出特异性的特异性沉淀物，有助于临床的诊断。

辨证

应与肺结核、肺癌、病毒性肺炎、其它感染性肺炎等进行鉴别。有时，依据其游动、容易消退等特征，不易辨别。

治疗方法

致敏原的暴露要及时避免。如果是广泛的肺部病变，可以通过激素治疗（1-2 mg/kg. d)，持续1~2个月，症状、体征和 X线变化会很快消失。

预防措施

①回避治疗：这是最重要也是最基础的办法，在日常的生活中，寻找可能发生的事情，并尽可能的避免，这听上去很无助，但却很重要。此外，要避免不必要的社交活动，不抽烟，不喝酒，坚持锻炼身体，增强免疫力，增强交感神经，我认为晨跑和游泳都是很好的，但一定要坚持下去，循序渐进。

②药物治疗：主要是抗组织胺药，因为抗组织胺药的种类很多，而且每个人的体质都不一样，所以我建议你根据医生的情况来配药，而不是立刻更换医生，既浪费时间，又浪费金钱，效果也不好。此外，还可以服用一些能够增强交感神经的药物，但会有心悸的副作用，需要注意。此外，低剂量的类固醇也是常见的，只要不是长时间服用，按照医生的吩咐，应该不会有太大的危险。

③鼻腔喷雾：通常分为三类，一类是含 SodiumCromoglycate的喷雾，可用于预防，但对已经发生的情况则不能起到作用。第二类为拟交感型药物，对治疗鼻塞效果更好。第三种是含有激素的药物，因为它可以在鼻子里进行局部治疗，而且效果好，副作用少，因此被很多人喜欢使用。但是要注意一定要在医生的指导下服用，不要长时间服用，以免引起药物性鼻炎。

④减敏治疗：通过对变应原的检测，将其注入少量的变态反应原溶液，使其具有一定的耐受性，但由于需要患者长时间的配合，而且治疗的成功率在50%-70%之间，因此很多患者都不太愿意合作。

除此之外，还有一些过敏性肺炎的病人，可以采用电烧或冷冻疗法、雷射、手术鼻内注射法等，虽然都能起到一定的作用，但由于疼痛和危险，很多病人都会避开。

变态反应性肺炎

当我们谈到肺炎时，我们首先想到的是细菌性肺炎，或者是病毒性肺炎，还有今年在全世界流行的 SARS。近年来，临床上发现很多患者在没有任何诱因的情况下出现发热、干咳、气短、胸痛等症状。本病多发于40~50岁，男性和女性的发病年龄基本相同。它的特征是由于运动或者其它原因导致的呼吸加速，或者在劳动、精神紧张、情绪激动时，会引起咳嗽、胸痛、气短、发热等症状。

结果显示，患者的血沉在中度增加，白细胞在10000左右，嗜酸性粒细胞增加，胸片上显示两个肺都是弥漫性的小颗粒和线状阴影，没有大范围的均匀阴影。肺门淋巴结不会变大。根据调查和统计，大部分疾病与霉菌相关，这些致敏原进入呼吸道后，引起身体过敏，若再次入侵相同的抗原，则会引起疾病。

预防和治疗是预防和治疗夏季过敏性肺炎的基本方法。如发热、咳嗽、气短等症状在一星期之内就会消失。同时要注意加强室内的通风，调节周围的环境，以降低过敏源对呼吸道的影响。发烧的可以通过物理降温的方式进行酒精浴，咳嗽的可以服用止咳药，另外激素、氨茶碱等药物也能起到一定的作用，但是抗生素是无效的。还可以口服一些抗过敏的药物，比如息斯敏。

传统的预防和治疗变应性肺炎的比较

变态反应性肺炎

①回避治疗：这是最重要也是最基础的办法，在日常的生活中，寻找可能发生的事情，并尽可能的避免，这听上去很无助，但却很重要。此外，要避免不必要的社交活动，不抽烟，不喝酒，坚持锻炼身体，提高免疫力，增强交感神经，我认为晨跑和游泳都是很好的，但一定要坚持下去，循序渐进。

②药物治疗：主要是抗组织胺药，因为抗组织胺药的种类很多，而且每个人的体质都不一样，所以我建议你根据医生的情况来配药，而不是立刻更换医生，既浪费时间，又浪费金钱，效果也不好。此外，还可以服用一些能够增强交感神经的药物，但会有心悸的副作用，需要注意。此外，低剂量的类固醇也是常见的，只要不是长时间服用，按照医生的吩咐，应该不会有太大的危险。

③鼻腔喷雾：通常分为三类，一类是含 SodiumCromoglycate的喷雾，可用于预防，但对已经发生的鼻炎患者，疗效不佳。第二类为拟交感型药物，对治疗鼻塞效果更好。第三种是含有激素的药物，因为它可以在鼻子里进行局部治疗，而且效果好，副作用少，因此被很多人喜欢使用。但是要注意一定要在医生的指导下服用，不要长时间服用，以免引起药物性鼻炎。

④减敏治疗：通过对变应原的检测，将其注入少量的变态反应原溶液，使其具有一定的耐受性，但由于需要患者长时间的配合，而且治疗的成功率在50%-70%之间，因此很多患者都不太愿意合作。

除此之外，还有一些过敏性肺炎的病人，可以采用电烧或冷冻疗法、雷射、手术鼻内注射法等，虽然也能起到一定的作用，但由于疼痛和危险性，因此大多数病人都会避开。

对于难治性变态反应的最好方法就是找出变态反应源，但是要从这些变态反应源中找出病因，无异于大海捞针。最近的权威研究表明：过敏者的自由基含量要高于不敏感的人！自由基会破坏机体的免疫系统，从而引起过敏性的形成，同时也会直接氧化人体的肥大细胞、嗜碱细胞，从而使细胞膜破裂，释放出组织胺。所以，消除游离基是提高过敏性体质的关键。