靶向+免疫联合治疗试验成功，有望改变恶性黑色素瘤一线治疗格局

近日，美国癌症研究协会（AACR）在线上年会上报道了IMspire 150研究的最新结果。该项研究报告主要有两个亮点：

全球首个成功的靶向治疗联合免疫治疗用于晚期黑色素瘤的III期试验。

维莫非尼（Vemurafenib）联合考比替尼（Cobimetinib）和阿替利珠单抗（Atezolizumab），显著延长了BRAF V600突变晚期黑色素瘤患者的PFS。

简单介绍下这三种药物：

维莫非尼：BRAF抑制剂，也是全球首个用于治疗BRAF突变阳性的无法手术切除或者转移性黑色素瘤的靶向治疗。在2018年被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。

考比替尼：MEK1/2抑制剂，已在许多国家和地区批准与维莫非尼联合用药，用于治疗无法手术切除或转移性的BRAF V600突变的黑色素瘤患者。

阿替利珠单抗：PD-L1单抗，简称T药，已于2020年2月在中国获批广泛期小细胞肺癌一线治疗适应症。

IMspire150研究入组了514例晚期BRAF-V600突变的黑色素瘤患者，采用随机、双盲、安慰剂对照研究的方法，将患者随机分成试验组——维莫非尼+T药+考比替尼（256人），对照组——维莫非尼+考比替尼+安慰剂（258人）。

此外，在治疗初始阶段设计了为期28天的靶向治疗导入期，从第二个28天周期开始加入T药或安慰剂开始联合治疗；这样设计的目的是当靶向治疗开始后，机体中的免疫微环境出现一系列的变化，有利于后续的免疫治疗。

图1 IMspire150研究设计

该项研究的目的是比较两组不同治疗方法的疗效和安全性，其主要终点为研究者评估的无进展生存期（PFS）。次要终点包括独立评审委员会（IRC）评估的 PFS，总缓解率（ORR），缓解持续时间（DOR），总生存期（OS）和安全性。

公布的数据表明，中位随访时间18.9个月，试验达到了主要研究终点。

在试验组中，研究者评估的中位无进展生存期（PFS）达到了15.1个月，而对照组的中位PFS为 10.6个月，降低疾病进展风险22%。

图2 研究者评估的PFS

两组的客观缓解率相似（66.3% vs 65%），但联合治疗组的中位缓解持续时间（DOR）为21.0个月，长于靶向组12.6个月，比对照组增加了8个多月（图3）。如此明显的差异，给研究人员更多的自信，也给了患者更多的希望。

图3 中位缓解持续时间

在安全性结果方面，联合治疗组的治疗相关严重不良事件发生率与对照组相似，分别为33.5%和28.8%，主要表现为发热、恶心等（图4）。联合治疗组与靶向组分别有12.6%和15.7%的患者因不良事件停止所有治疗，联合治疗组反而更低。整体来说，联合治疗组的不良反应在可接受的耐受范围之内。

图4 常见的治疗相关不良反应

总之，此次AACR上公布IMspire150研究获得阳性结果，这是全球首个成功的靶向治疗联合免疫治疗用于晚期黑色素瘤的III期试验。需要特别指出的是，IMspire150试验的设计不同于其他联合治疗试验，在治疗初始阶段设计了为期28天的靶向治疗导入期，从第二个28天周期开始加入阿替利珠单抗开始联合治疗；而先前所有联合治疗试验均设计为所有药物同时开始治疗。这样的设计方案，一方面降低是降低了三药联合的毒副作用，另一方面也可能与靶向治疗后免疫微环境发生变化有关，有利于免疫治疗的进行。

在晚期黑色素瘤BRAF突变一线治疗，IMspire 150是目前唯一的免疫联合靶向取得阳性结果的III期研究。在靶向治疗已经取得可观疗效的基础上，加入PD-L1阿替利珠单抗还能使得PFS显著提升，这个结果是非常难得的。

对于晚期黑色素瘤患者，目前主要的两类治疗手段靶向和免疫治疗都面临着各自的挑战。免疫治疗面临着缓解率低的问题，大部分黑色素瘤患者仍然无法通过单药PD-1抑制剂获益；而靶向治疗有效率非常高，但不论BRAF抑制剂还是双靶都面临着出现耐药的挑战。所以面对临床的治疗瓶颈，通过联合治疗来提升疗效是研究探索的方向。期待靶向联合免疫治疗的方案为黑色素瘤患者带来更多希望，通过各种手段让药物可及，减轻病友的经济压力。

参考文献：Grant A. McArthur,et al. Evaluation ofatezolizumab (A), cobimetinib (C), and vemurafenib (V) in previously untreatedpatients with BRAFV600 mutation-positive advanced melanoma: Primary resultsfrom the phase 3 IMspire150 trial. AACR 2020 Session VCTPL01 - Opening ClinicalPlenary CT012